2022年医学专题—病情告知书.docx

西安市第五医院病情告知书患者姓名性别年龄科别床号住院号目前患者在我科住院治疗，医师对患者病情进行了全面评估，现将患者病情及有关情况告知如下：初步诊断：病情进展中可能出现的危重情况：需要进行的检查和特殊治疗：年月日医师签字：患者意见：□患者已了解病情，同意上述检查和治疗方案。□患者已了解病情，不同意上述检查和治疗方案，由此造成的不良后果，患者自负责任。□患者已了解病情，但要求自动出院，由此造成的...