设备支付协议书汇总 设备连接协议(5篇)

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设备支付协议书汇总一

客户名称：

维护内容：

茲有（甲方）

（乙方）

签定本约如下：

一、甲方使用乙方所提供之硬体设备维护费用收取标准如下：

（一）?收取标准，由甲方支付原购买百分之____为乙方一年维护费用。但耗材及零件費依定价____折收費如附件。

（二）?维护标的：

____________台

接收机台____台

?地址：

?电话：

?传真：

?联?络?人：



?合约起迄日：____年____月____日至____年____月____日?止。

（三）?付款方式：____天期票。（合约签定日起）

?维护費用：人民币____万____千____元整（不含____%营业税）。

?每半年付款一次人民币____万____千____元整（不含5%营业税）。

二、其维护标准订定如下：

（一）?服务方式：

?（1）?乙方于甲方所订购之产品（维护标的所指定之产品）提供现场维护服务。每____个月现场保养一次。

?（2）?乙方除定期保养外，不定期叫修，甲方除第五项所述状况，仅收零件費用，

?（3?）?维护标的故障方式?，（a）非紧急状况，可依当时状况需求.可用货运寄至乙方处理或通知乙方取回?（b）緊急叫修及一般方式如（二）

（二）?叫修时段：

周____至周________：____～____：____

乙方于正常时段接到甲方故障叫修后，应于十六工作小时（即三个工作日內到达取回处理，不含当日）叫修以电话或传真机记录为凭。

（四）?服务项目：

?（1）?故障检修：故障检修包括测试及修护故障产品，故障检修进行中，如维护约期届滿或超过约定服务时间时，乙方仍有义务继续完成该次检修，不向甲方另行收取工资費，但零件及耗材另计。

?（2）?维护状况：机器操作部份由甲方人载入程式，进行流程之测试后，始算完全修护。

?（3）?维护记录：乙方对所维护之产品应每一单位或每一台设一产品服务维护单，其內容包括产品编号、装置日期、叫修联络电话、联络人、维护或保养日期、时间、叫修及修护日期、故障摘要、到场维修人員签字栏、甲方对维修签认人员栏，以供记录每一台机器之全部维修事件，本单影印本并作为乙方向甲方申领维护費用之附件。

（五）?服务条件：

对下列各项所导致之损坏，乙方虽无义务依本约提供维护服务，但在甲方要求乙方协助修护，乙方得酌收维护費用及零件材枓費，并于该损坏原因消失排除或发生后，应甲方之要求，乙方不得拒绝提供维护，可依订定之标准費率，酌收零件材料費。

（1）?非条码机本身因素，导致机器不能正常使用。

（2）?不依产品之使用手冊规定或说明操作。

（3）?天然灾害，如地震、洪水等。

（4）?_____、_____、战争、化生放灾难、火灾或其他人为意外事故。

（5）?经非乙方人员所为或同意自行将硬体做修理、维护、调整、修改等。

（6）?使用乙方所提供之耗材，则热感头得享叁个月之保固。

（六）?除外约定：

?维护服务包括下列事项：

?（1）rf?功能?之测试。（2）內部清洁保养?（3）机器本体维护

（七）?维护之延续及终止

（1）?本约有效事件为一年，自双方签约之日起算起，期间届滿后得经双方换文同意后，继续顺延，惟每次仍以一年为限。

（2）?中途终止合约时，甲方须提前三个月通知乙，但乙方不得片面终止合约。

（3）?合约有效时间，因可归责于乙方事由，致无法履行协议之维护义务时，乙方得一个月前以面通知中断维护和约，并于中断日起至终止日止之全部维护余额。

（八）?如有以上未举例之项目，由甲乙双方协议后再另行补充。

（九）?管辖合意：甲乙双方同意基于本合约所产生之争议，以上海市地方法院为第一审管辖法院。

备注：维修标的分为1，2?级和3，4?级，1，2级为外盖，按鍵?，l.c.d?，天线?，备份电池…?可自行拆換部份为乙方自行处理部份，乙方仅收零件費用3.4级为主机板，无线电维修校正则需送修原厂，費用以原厂报价加上來回运費及关税为基准a/p?维修为3，4级。

甲?方?：

公?司?名?称?：

公?司?地?址?：

电?话?：?传?真?：

代?表?人：?签?章

乙?方?：

公?司?名?称?：

公?司?地?址?：

电?话?：传?真?：

代?表?人?：?签?章

年月?日

设备支付协议书汇总二

合同编号：________________

出租人：_________________ 签订地点：________________

承租人：_________________ 签订时间： 年 月 日

第一条 租赁房屋坐落在 、间数 、建筑面积 、房屋质量 。

第二条 租赁期限从 年 月 日至 年 月 日。

(提示：租赁期限不得超过二十年。超过二十年的，超过部分无效)

第三条 租金(大写)：_________________________________________

第四条 租金的支付期限与方式：_________________________________

第五条 承租人负责支付出租房屋的水费、电费、煤气费、电话费、光缆电视收视费、卫生费和物业管理费。

第六条 租赁房屋的用途：_______________________________________

第七条 租赁房屋的维修：_______________________________________

出租人维修的范围、时间及费用负担：________________________________

承租人维修的范围及费用负担：______________________________________

第八条 出租人(是/否)允许承租人对租赁房屋进行装修或改善增设他物。装修、改善增设他物的范围是：__________________________________________________________________

租赁合同期满，租赁房屋的装修、改善增设他物的处理：____________

第九条 出租人(是/否)允许承租人转租租赁房屋。

第十条 定金(大写) 元。承租人在 前交给出租人。

第十一条 合同解除的条件

有下列情形之一，出租人有权解除本合同：

1.承租人不交付或者不按约定交付租金达 个月以上;

2.承租人所欠各项费用达(大写) 元以上;

3.未经出租人同意及有关部门批准，承租人擅自改变出租房屋用途的;

4.承租人违反本合同约定，不承担维修责任致使房屋或设备严重损坏的;

5.未经出租人书面同意，承租人将出租房屋进行装修的;

6.未经出租人书面同意，承租人将出租房屋转租第三人;

7.承租人在出租房屋进行违法活动的。

有下列情形之一，承租人有权解除本合同：

1.出租人迟延交付出租房屋 个月以上;

2.出租人违反本合同约定，不承担维修责任，使承租人无法继续使用出租房屋。

3._____________________________________________________________

第十二条 房屋租赁合同期满，承租人返还房屋的时间是：_____________

第十三条 违约责任：_____________________________________________

出租人未按时或未按要求维修出租房屋造成承租人人身受到伤害或财物毁损的，负责赔偿损失。

承租人逾期交付租金的，除应及时如数补交外，还应支付滞纳金。

承租人违反合同，擅自将出租房屋转租第三人使用的，因此造成出租房屋毁坏的，应负损害赔偿责任。

第十四条 合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第 种方式解决：

(一)提交 仲裁委员会仲裁;

(二)依法向人民法院起诉。

第十五条 其他约定事项：_________________________________________

出租人(章)：

住所：

法定代表人：

(签名)：

居民身份证号码：

委托代理人：

(签名)：

电话：

开户银行：

账号：

邮政编码：

承租人(章)：

住所：

法定代表人：

(签名)：

居民身份证号码：

委托代理人：

(签名)：

电话：

开户银行：

账号：

邮政编码：

鉴(公)证意见：

鉴(公)证机关(章)

经办人：

年 月 日

设备支付协议书汇总三

出租方(以下简称甲方)：

姓名：______________;身份证号：______________;

承租方(以下简称乙方)：

姓名：______________;身份证号：______________;

甲、乙双方通过商议，对房屋租赁事宜达成如下协议：

第一条、甲方房屋地址(以下简称该房屋)：

该房屋坐落于______________市______________路______________小区______________号楼______________单元______________楼房。

第二条、房屋用途：

该房屋用途为租赁住房，除双方另有约定外，乙方不得任意改变房屋用途。

第三条、租赁期限：

租赁期限自______________年______________月______________日至______________年______________月______________日止。

第四条、房屋租金：

该房屋月租金为(人民币)______________元整(￥______________元)。

第五条、付款方式：

乙方按(半年)支付租金给甲方，乙方应在合同签订之日一次性向甲方支付上半年的租金费用，在______________年______________月______________日之前一次性向甲方支付下半年租金费用，如超过付款时间甲方有权对房屋另行出租，并由乙方承担因此对甲方造成的经济损失。

第六条、养护责任：

1、乙方在租赁期内不得私自对房屋进行整改，若确实有需要必须提前征求甲方同意后才能进行整改，否则由乙方承担因此造成的一切责任和损失。

2、乙方在房屋使用过程当中应爱护房屋中的所有设备及墙面和地面，保持墙面的整洁。因乙方管理使用不善造成房屋及其相关设备的损失和维修费用，由乙方承担责任并赔偿损失。

第七条、关于房屋租赁期间的有关费用：

在房屋租赁期间，以下费用由乙方支付：

1、水、电费;

2、天然气费;

3、供暖费;

4、物业管理费;

5、有线收视费

第八条、房屋押金

甲、乙双方自本合同签订之日起，由乙方支付甲方￥______________元为押金。

第九条、租赁期满：

1、租赁期满后，如乙方要求继续租赁，甲方则优先同意继续租赁，如遇房价调整，甲方有权对房屋租金进行适当的调整，若乙方不同意，甲方有权与乙方终止继续租赁;

2、租赁期限内，如乙方明确表示不租的，应在租赁期提前一个月告知甲方，在租赁期满后由甲方对房屋进行验收，如乙方未对房屋造成任何损坏，甲方应退还乙方已支付的押金;如果乙方在使用期内对房屋内的设备和墙面、地面造成损坏的，甲方有权用乙方支付的押金首先对房屋损坏部门进行修缮，若修缮费用超出押金金额，乙方必须在修缮结束后三个自然日内向甲方支付超出的修缮费，如因修缮时间影响房屋的再次出租，由乙方按期限内的租赁价格承担期间的租金。

第十条、违约责任

租赁期间双方必须信守合同，任何一方违反本合同的规定，按年度须向对方交纳一个月租金作为违约金。

第十一条、其他约定

1、甲方为乙方提供物品如下：

橱柜、燃气灶、油烟机、房间内灯饰、卫生间坐便、洗漱柜、淋浴头、燃气热水器、钥匙5把。乙方应妥善使用，若损坏照价赔偿。

甲方(签字)：______________

______________年______________月______________日

乙方(签章)：______________

______________年______________月______________日

设备支付协议书汇总四

甲方：

住所：

联系电话：

乙方：

住所：

联系电话：

按照平等互利、团结协作、共同发展的精神，经甲乙双方友好协商，就甲乙双方共同参与___________有限公司___________工程项目施工达成如下协议条款：

一、项目工程

1、本协议为双方一次性联合协议。协议的各项条款仅对___________有限公司电___________工程（以下简称“本项工程”）项目施工具有约束力。

2、本协议中所称“本项工程”是指甲方以乙方名义与建设方签订的《工程项目建设工程合同》所包括的全部内容。

3、合作双方是_____的平等伙伴，按照双方的职责分工进行合作范围内的经济及生产活动。

二、工程项目的安排及费用

1、该工程项目位于___________区内，工程为厂房土建及钢结构，砼框架主体、钢结构屋顶结构。其中，钢结构工程须由___________有限公司负责施工，其余全部工程由乙方组织施工，并由乙方承担全部工程施工所发生的劳务费用、材料费用、机械费用、试验费用、缺陷修补费用、_____费用、税金以及甲方与建设方签订的工程施工合同及往来文件中明示或暗示的所有风险和法律义务。

2、甲乙双方可根据工程需要共同组成工程项目部，由乙方全权负责。项目部由乙方委派项目经理，同时组织满足工程施工所需的人员及设备，注入工程施工所需资金，工程质量以现场监理验收为基准，以确保实施和完成合同工程及其缺陷的修复，并使人员稳定。甲方可委派项目副经理及财务人员各一名,参加工程及财务管理工作。一切人员均应服从项目部的统一领导。

3、在本项工程中，为保证工程款专款专用，工程顺利进行，由建设方拨付的所有款项，均应直接转至项目部指定账户：

（2）银行账户名：

（2）账号：

4、乙方应以现金或支票形式向甲方支付本项工程投标一切有关费用，以上费用应在资审递交前和开标前支付，开标时由甲方递交建设方。工程中标后，乙方应支付工程履约保函和工程开工动员预付款保函和相关费用，并在本工程开标前双方议定的日期内将款项划到甲方银行账户上。乙方在本项工程施工中所需开工启动运营资金由乙方自行解决。

5、甲乙双方的施工管理费用及人员工资、现场费用、差旅、通讯等费用全部由项目部直接发放。

6、乙方向甲方支付工程有效标价_______％的管理费用（不含税金、暂定金额按实际发生计取）。管理费用支付方式：甲方要求收到建设方支付的每笔款项（包括工程预付款和计量款）后，按付款比例将应交管理费扣存。工程竣工后将应上缴甲方的管理费一次付清或按进度比例扣存的管理费按比例付给甲方指定账户。乙方所管理使用的资金为工程总款的_______%。

三、甲方职责

1、甲方负责以乙方名义与建设方签订《工程项目建设工程合同》，协调与建设方、监理方的工作关系及工程量变更增减等事宜。

2、甲方应负责工程项目招投标前期的一切工作，乙方为甲方提供所必须的资质文件。

3、甲方必须保证所承揽的工程为合法项目，且甲方负责将与本项工程施工有关的政府法令、批文、文件等信息及时提供给乙方。

4、乙方所提供的人员，在施工过程中因业务素质低，不能胜任其工作的，甲方有权要求撤换。

5、甲方应协助乙方整理工程竣工资料。

四、乙方职责

1、乙方同意甲方作为本单位工程项目部对外承揽工程，并为其出具委托书。

2、乙方保证具备投标人资格要求，即必须具备建筑安装工程二级及以上工程资质企业，且在人员、设备、资金等方面具备相应施工能力。拟派负责人须具备二级及以上注册建筑师执业资格，具备有效的安全生产考核合格证书，且未担任其他在建工程项目的项目负责人。

3、乙方在本项工程建设期间，支付工程所需全部费用，全面履行甲方与建设方签订的本项工程合同中的各项要求，同时未经甲方书面同意不得将本项工程中的任何项目再次分包。

4、乙方负责本项工程施工过程中的进度、质量、安全管理工作且对建设方负责。

5、乙方负责所承担工程的竣工资料，做好工程竣工结算工作并负责所承担工程的缺陷责_____保修工作。

6、乙方应严格遵守国家及当地政府和建设管理部门的各项法律、法规和规章制度。如果发生工程质量问题或重大安全事故，乙方应对此承担全部责任，承担由此产生的所有损失及费用，并赔偿甲方相关的名誉损失费用。

五、违约责任

1、甲方以乙方名义中标并与乙方签订建设工程合作协议后，如乙方不能完成本项工程内容，不仅要承担建设方索要的赔偿金，还需向甲方支付建设方索要赔偿金的_______%作为补偿。

2、如甲乙双方未按照本合同约定履行合作义务，违约方应当承担应付款_______%的违约金，并继续承担本合同义务。

六、纠纷解决

双方因本协议的履行发生纠纷，应先协商解决；协商不成，由甲方所在地人民法院管辖。

七、本协议一式_______份，具有同等效力，由甲乙双方各持_______份。

甲方（签字）：

签订地点：

_________年________月______日

乙方（签字）：

签订地点：

_________年________月______日

设备支付协议书汇总五

第一条为维护小额支付系统质押业务相关各方的权益，明确各方的权利和义务，根据《小额支付系统质押业务管理暂行办法》(以下简称《管理办法》)等有关法律规章，甲、乙双方本着自愿、协商、互利的原则，共同签署本协议。

第二条本协议所称甲方为中国人民银行，乙方为办理小额支付系统质押业务的各成员行。

第三条本协议所称小额支付系统质押业务、中国现代化支付系统(以下简称支付系统)、中央债券综合业务系统(以下简称债券系统)、小额支付系统质押业务系统(以下简称质押业务系统)、成员行、成员行分支机构、备选质押品、质押额度、债券质押率、债券质押最低限额、质押品最短待偿期均按照《管理办法》定义。

第四条双方共同委托中央国债登记结算有限责任公司(以下简称中央结算公司)通过质押业务系统办理小额支付系统质押业务，并遵守中央结算公司制定的相关业务操作规则。

第五条小额支付系统质押业务通过质押业务系统办理。乙方可通过质押业务系统向甲方质押债券获得质押额度，并将该质押额度用作净借记限额分配给本身及其所辖分支机构，用于向甲方提供小额支付系统轧差净额资金清算的担保。

第六条双方依据本协议，通过质押业务系统办理的质押品调增、调减、置换、质押额度分配和收回的记录作为小额支付系统质押业务的证明依据。

第七条质押业务系统的业务受理时间为中央结算公司运行的债券系统的营业时间。乙方在每一营业日12：00前提交的质押业务指令，甲方及中央结算公司负责至迟在当日营业终了前完成处理。乙方在每一营业日12：00后提交的质押业务指令，甲方及中央结算公司负责至迟在次一营业日12：00前完成处理。

第八条乙方应在甲方指定的备选质押品范围内办理质押品管理业务。备选质押品主要包括国债、中央银行票据、政策性金融债及甲方认可的其他有价证券。

第九条质押额度计算公式为：质押额度=债券价值/100×债券面额×债券质押率。

第十条乙方同意甲方根据备选质押品的种类、期限等因素合理确定债券质押率。

第十一条乙方通过债券系统客户端向中央结算公司提交质押品调增、调减或置换指令。

第十二条乙方通过债券系统客户端发出质押品调增指令后，当指定的备选质押品足额时，中央结算公司依据乙方指令办理债券质押，按照债券质押率计算质押额度，并将该额度计入乙方未分配质押额度;当指定的备选质押品不足额时，中央结算公司不予办理质押品调增。

未分配质押额度是指乙方尚未分配使用的质押额度。

第十三条乙方通过债券系统客户端发出质押品调减指令后，当乙方未分配质押额度足额时，中央结算公司依据乙方指令办理债券解押，并相应减少乙方未分配质押额度;当乙方未分配质押额度不足额时，中央结算公司不予办理质押品调减。

第十四条乙方通过债券系统客户端发出质押品置换指令后，当换入债券的质押额度大于等于换出债券的质押额度时，中央结算公司依据乙方指令办理债券置换，对换入债券进行质押，对换出债券进行解押，并将换入债券与换出债券的质押额度之差计入乙方未分配质押额度;当换入债券的质押额度小于换出债券的质押额度时，中央结算公司不予办理质押品置换。

第十五条乙方应在已质押债券的截止过户日(含)前办理质押品调减或置换业务。

第十六条质押债券在乙方债券账户中冻结，在债券解押前，各方不得动用该质押债券。

第十七条乙方向甲方质押债券获得质押额度后，可对质押额度进行分配或收回。

第十八条乙方通过债券系统客户端提交质押额度分配或收回指令。

第十九条中央结算公司在支付系统国家处理中心为甲方设置债券系统专用客户端。甲方通过该客户端以磁介质形式导出乙方提交的质押额度分配或收回指令后，导入支付系统进行处理。支付系统根据指令信息相应增加或减少相关直接参与者的净借记限额无误后，甲方以磁介质方式或人工确认方式将处理结果返回至债券系统。乙方通过债券系统客户端接收处理结果通知。

第二十条乙方可在本行未分配质押额度内将质押额度分配给本身及其所辖分支机构使用。

第二十一条甲方根据乙方分配给本身及其所辖分支机构的质押额度，分别增加各机构在支付系统的净借记限额，用于为其小额轧差净额资金清算提供担保。

第二十二条乙方可在本身及其所辖分支机构未使用的净借记限额内收回已分配的质押额度。

第二十三条甲方根据乙方所收回的质押额度相应减少乙方本身及其所辖分支机构的净借记限额。

第二十四条甲、乙双方及中央结算公司应通过权限控制、日志管理和加密管理等措施保证数据交换的安全、准确、及时和完整。

第二十五条当甲方的债券系统专用客户端发生系统、设备或通讯等故障，无法正常办理质押业务时，中央结算公司可以根据甲方书面授权，启用债券系统应急处理功能办理质押业务。

第二十六条当乙方的债券系统客户端发生系统、设备或通讯等故障，无法正常办理质押业务时，乙方应按照中央结算公司应急处置方案相关要求，启用债券系统应急处理功能办理质押业务。

第二十七条在办理质押额度业务过程中，甲方业务人员以手工录入方式向债券系统返回额度变更通知时出现错误，甲方业务人员应及时书面通知中央结算公司，中央结算公司负责通知乙方重新提交原质押额度管理指令。

第二十八条乙方在已质押债券的截止过户日(含)前未主动办理质押品调减或置换业务以解除债券质押状态的，在截止过户日以后不得再对该部分超期未解押债券办理调减或置换业务。

债券兑付日当日，中央结算公司对乙方的超期未解押债券自动进行兑付，并将兑付资金作提存处理，乙方的质押额度则保持不变并仍可正常使用。

第二十九条乙方债券兑付资金被中央结算公司提存的，可向甲方提出兑付资金解除提存申请并提供相关书面材料。甲方审核同意后，通知中央结算公司从乙方的未分配额度中相应扣减超期未解押债券的对应质押额度，并在扣减成功后将已提存的债券兑付资金汇划给乙方。

第三十条甲方权利和义务

(一)甲方权利

1.接受乙方申请并核准其成员行资格;

2.对乙方多次或严重违反《管理办法》及本协议的，有权取消其办理小额支付系统质押业务的资格;

3.确定备选质押品种类、债券质押率、质押品最短待偿期、债券质押最低限额;

4.当乙方发生信用风险时，甲方有权委托中央结算公司对质押品进行处置以清偿小额轧差净额资金。

(二)甲方义务

1.受理乙方提交的符合相关业务约束条件的质押额度分配或收回指令，相应调整乙方及其所属分支机构在支付系统的净借记限额，并及时向乙方返回处理结果;

2.每一营业日终了后，核对支付系统和债券系统的质押额度业务数据;

3.在确认乙方未发生信用风险的情况下，根据乙方书面申请，及时通知中央结算公司将已提存的债券兑付资金汇划给乙方;

4.负责维护支付系统的正常运行。

第三十一条乙方权利和义务

(一)乙方权利

1.按照《管理办法》及相关规定向甲方申请取得成员行资格;自愿向甲方申请终止成员行资格;

2.在符合《管理办法》及本协议约定的情况下，有权向甲方质押债券以获得质押额度;自主分配使用或收回质押额度;

3.在符合《管理办法》及本协议约定的情况下，有权自主办理债券解押或置换业务;

4.查询本行的质押品和质押额度相关信息。

(二)乙方义务

1.向甲方提供的成员行资格申请材料应真实、准确、完整;

2.办理质押业务应符合《管理办法》、本协议约定及中央结算公司的相关业务规定;

3.用于办理质押业务的质押品应符合甲方指定的备选质押品的相关条件;

4.办理质押业务时必须向甲方提供足额的质押品且质押额度不得超额分配;

5.对已质押债券在截止过户日(含)前应主动进行质押品调减或置换业务;未及时办理质押品调减或置换业务的，应主动向甲方提交说明材料;

6.按照规定的收费标准按时缴纳办理质押业务的相关费用;

7.乙方自愿申请终止成员行资格或被甲方取消成员行资格的，应在甲方规定的时限内收回全部质押额度。

第三十二条双方应严格按照《管理办法》及本协议约定办理小额支付系统质押业务，任何一方未履行本方义务即构成违约。

第三十三条因任何一方违约，导致质押品调增、调减、置换、质押额度分配及收回等业务无法正常处理，并给守约方或第三方造成损失的，违约方应承担违约责任并赔偿损失。

第三十四条违约发生后，双方应首先协商解决，协商不成，任何一方可以向人民法院提起诉讼。

第三十五条因不可抗力以及因电力供应障碍、通讯传输障碍等其他不可预见及在合理范围内无法控制的意外事件，造成系统无法正常运行，双方不承担违约责任，但均应及时排除故障和采取补救措施，并根据不可抗力及意外事件的影响程度承担相应风险损失。

本协议的不可抗力系指人力无法预见和抵抗的外因，包括地震、水灾、火灾等自然灾害，以及战争、罢工、动乱等政治因素。

第三十六条双方在不违反本协议的条件下可签署补充协议，并作为本协议的附属协议，由双方共同遵守。补充协议须遵守国家法律法规，并不得与本协议冲突。

第三十七条乙方自愿申请终止成员行资格或被甲方取消成员行资格时，本协议即终止，但双方均应继续履行本协议项下未完成的各项义务。

第三十八条本协议自签署之日起生效。

甲方(盖章)：___________

法定代表人

或授权代理人：___________

________年______月_____日

乙方(盖章)：___________

法定代表人

或授权代理人：___________

________年______月_____日