医疗科目变更申请书 变更诊疗科目申请表范本(九篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

医疗科目变更申请书(精)一

地址：

电话：

法人：

乙方：

地址：

电话：

法人：

为保护甲乙双方的合法利益，根据国家有关法律、法规的规定，本着’平等互利、共同发展’的原则，双方协商一致，特订立本合同。

一、甲乙双方同意按照本合同内容之规定执行

1、甲方授权乙方作为________（市、县）区域总经销商，全面负责甲方产品______________________等品牌安全套在该区域的销售及售后服务。

2、甲方要求乙方首批进货不少于_________元，乙方保证合同期内向甲方总回款额不少于____元，月平均回款额不少于____元。

3、甲方按区域总经销价向乙方供货。

4、货款支付方式：款到发货。自签订合同之日起七日内，乙方办理第一批提贷手续，否则视为乙方自动放弃总经销权。

5、交货验收地点为甲方仓库或款到后由甲方发货至乙方所在地区的火车站或汽车站。其中长途运费由甲方负担，短途运费由乙方自行负担。

二、甲方的权利和义务

1、对乙方经营甲方系列品牌安全套的经营活动具有建议和监督权。对乙方违反合同的行为具有追究责任权，情节严重可直接追究乙方经济法律责任。

2、甲方应确保产品质量，并提供产品销售所需要的相关证件。

3、甲方承诺在合同期内不直接向乙方总经销区域内其他客商供货，否则乙方有权追究甲方经济法律责任。

三、乙方的权利和义务

1、乙方在合同规定范围内有对甲方系列品牌安全套的自主经营权。对甲方违反本合同的行为具有追究违约责任权，情节严重可直接追究甲方经济法律责任。

2、乙方应努力做好甲方产品的宣传和销售，并及时向甲方反馈市场信息和销售情况。

3、签订合同两个月内，乙方必须完成甲方产品在该地区终端市场____％的铺货率，两个月后，甲方进行市场调查，乙方必须提供供货下级经销商及终端明细。

4、乙方保证不向总经销区域外其他区域发货，如有窜货行为，按窜货金额____倍以上给予处罚，并且甲方有权利取消乙方代理权。

5、乙方在给甲方付款时，必须把货款直接打入甲方指定的银行账号或卡号，否则造成货款流失，由乙方负责。乙方不得以任何理由从甲方货款中借支给甲方业务人员或其他人员，否则，甲方不予认可。

四、换货及退货的有关规定

1、乙方在所有甲方产品范围内，可根据实际销售情况，可向甲方申请货物调换。

2、双方在合同解除时，甲方在为乙方降低经营风险，实行可退货制度（不包括首批进货），但乙方退货总值不超过合同解除前一次购货总值。

3、乙方须保证退换货物的申请日期距货物的生产日期不超过____个月，并确保产品品质与包装外观完好无损，不影响产品的第二次销售。

4、在退换货过程中发生的运费等相关费用由乙方承担。

五、出现以下情况合同自动终止

1、甲方确认乙方恶意窜货达____次以上。

2、乙方擅自以低于产品总经销价格向外供货，造成市场混乱。

3、乙方连续_____个月未能完成指定回款月平均数的___％。

4、甲乙双方对自身权利和义务有违约而给对方造成损失的情况。

六、合同解除后，乙方应对甲方产品经营销售的全部相关内容继续承担保密任务，并退还甲方所有的文件、资料、授权委托书、经销牌等，并在半个月内清理双方所有债权债务。

七、违约责任

1、甲乙双方如有违约，违约方需赔偿对方直接经济损失，触犯法律责任，具体根据国家有关法律、法规解决。

2、发生纠纷，双方应协商解决，协商不成，由甲方所在地人民法院处理。

八、合同生效及期限

本合同自乙方进行首批提货后即生效，有效期壹年，即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

九、本合同未尽事宜，经甲乙双方共同协商，并以书面形式达成的附件，经双方签字盖章后与原件具有同等法律效力。

十、本合同一式____份，均为正本，双方各执_____份。

十一、双方约定事宜：____________________________。

法人：

____年___月___日

乙方：

法人：

____年___月___日

医疗科目变更申请书(精)二

致：杭州市卫生事业发展中心

海虹医药电子交易中心有限公司

作为生产（产品名称）xxxxxxxxxxxx（可另设附表）的企业(生产企业名称):xxxxxxxx，xxxx现以我公司生产的上述产品参与20xx-20xx年杭州市（区）级医疗卫生机构医用耗材集中采购（第一阶段）。

根据《20xx-20xx年杭州市（区）级医疗卫生机构医用耗材集中采购（第一阶段）采购文件(采购文号：hzhccg-20xx-1)》的规定，一旦中标并依法签订供货协议后，我公司保证：上述产品的生产标准达到产品执行标准；在采购期内，保证向该企业及时提供充足的货源。如有违反，依法承担违约责任。

我单位保证出具的质量及货源保证书真实、合法，并愿承担一切法律责任。

本保证书有效期限为：20xx年x月xx日至本次采购周期结束。

生产企业名称：xxxxxxxx

经办人(签字)：xxxxxxx

经办人联系方式：xxxxxxxx

日期：20xx年x月xx日（加盖生产企业公章）

医疗科目变更申请书(精)三

甲方： (以下简称甲方)

乙方： (以下简称乙方)

为保障 所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。

第一章

总则

第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。

第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利;

乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。

第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据;甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。

第四条本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息

甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。

第二章就诊

第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。

第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。

第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的，由乙方承担全部责任。

第八条乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。

第九条甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。

第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。

第十一条乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。

第十二条乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。

第十三条甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。

第三章诊疗项目管理

第十四条乙方应严格执行《县新型农村合作医疗单病种限价管理工作实施方案(试行)》，超范围及费用标准的，甲方有权不予支付。

第十五条乙方业务范围内的诊疗项目，必须向甲方提供其项目清单和物价部门批复的收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时乙方要依据物价部门的批复文件向甲方提供资料。

第四章药品管理

第十六条乙方应严格执行《宁夏基层医疗机构基本药物使用目录》，并向甲方提供药品备药清单，包括药品的商品名、通用名和剂型等详细资料。

第十七条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第十八条乙方要主动控制甲方老人用药量。

第十九条乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第十五条规定办理。

第二十条乙方为甲方老人提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予支付。

第五章费用给付

第二十一条甲方老人在乙方发生的门诊医疗费用，甲方据实给予结算。

第二十二条乙方每月向甲方申请结算。乙方应提前15日前将上一次老人就医统计表及医疗费用凭据(包括必须经患者签名的费用一日清单)报送甲方审核后，与甲方办理结算手续，节假日顺延。

第二十三条乙方工作人员不得歧视甲方老人，凡乙方向社会承诺的服务和收费标准，甲方老人均应享受。如有违反，甲方可视为不合理费用扣减。

第二十四条甲方老人在乙方发生的各种费用，乙方必须在医疗收费收据及电脑数据上如实记载，如乙方不据实记载，导致甲乙双方数据不一致的其差额部分全部由乙方承担。因甲方原因造成的损失由甲方承担。

第二十五条甲方老人在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，发生的医疗费用及后续治疗费用甲方不予支付。

第六章争议处理

第二十六条本协