医保信息系统管理制度通用 医保管理规定(5篇)

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精选医保信息系统管理制度通用一

为确保现场检查全覆盖工作的顺利开展，成立宜兴市定点医药机构现场检查全覆盖工作领导小组（以下简称“工作领导小组”）。工作领导小组由闻俊副局长任组长，监督科、价采科、待遇科和医保中心负责人组成，强化分工协作，落实目标任务，加强对现场检查全覆盖工作的组织领导，切实把现场检查全覆盖工作做实做透，不留盲点。

根据工作需要，现场检查全覆盖工作任务分工如下：

医保中心，应根据与第三方保险公司签订的《宜兴市城乡居民大病保险合同》约定，结合日常现场稽核检查目标任务，负责统筹保险公司力量开展对定点医药机构的现场检查，实现定点医药机构现场检查全覆盖。利用现场检查机会，同步开展新《条例》《定点医药机构管理办法》等基金监管政策宣传。

工作领导小组，根据现场检查全覆盖工作方案，负责开展对定点医药机构现场检查全覆盖工作的督查检查，督查检查覆盖定点医药机构数应不低于总数的5%。

现场检查重点检查定点医药机构医保政策和基金监管责任落实等情况，主要包括定点医药机构执业许可情况、医保服务协议签订情况、内部医保管理情况、医药价格和招标采购等医保政策执行情况（详见附件检查工作清单）。开展现场检查时，应认真对照检查清单内容，逐一问询记录，做到有案可查。

定点医药机构全覆盖现场检查，具体分为以下四个阶段：

（一）部署启动阶段。制定并印发《宜兴市定点医药机构现场检查全覆盖工作方案》，部署启动全覆盖现场检查工作。

（二）现场检查阶段。医保中心统筹大病保险的保险公司力量，落实检查清单，调查两定机构执行医保政策情况。现场检查细化每月检查任务，明确时间表，确保在11月底前实现现场检查全覆盖。

（三）督查抽查阶段。工作领导小组下半年起，对现场检查全覆盖工作开展督查。督查抽查分两组同时开展，督查一组由待遇科牵头、督查二组由价采科牵头，每组均应配备工作领导小组成员处室的工作人员，按不低于定点医药机构总数5%的比例，对照检查清单内容，逐一问询记录，抽查检查定点医药机构执行医保政策情况。到11月底，应完成督查抽查定点医疗机构6家、定点零售药店20家。

（四）检查处理阶段。对现场检查过程中发现的问题，要做好现场检查记录及问询记录，及时启动监督检查程序，严格依法行政，快查快处，做到案结事了。对违反医疗保险服务协议约定的，交由医保经办机构按协议约定进行处理；对涉嫌欺诈骗保的，交由局行政进一步立案查处；对涉嫌犯罪的，移送公安机关进一步侦办。

（一）高度重视，加强组织领导。各部门要高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好定点医药机构现场检查全覆盖工作，严格按要求确保完成检查任务。对检查过