诊断病历范文 病历书写初步诊断规范最新版(5篇)

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关于诊断病历范文(精)一

初诊记录

姓名：陈××  性别：男  年龄：35岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。

辅助检查：

血常规：rbc4.5×1012/l  wbc2.98×1010/l

辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：

中医诊断：胃脘痛

肝胃不和

西医诊断：1、急性胃炎

2、胃溃疡

治法：疏肝和胃，理气止痛

处方：白芍30克  柴胡6克  法半夏10克  川芎12克

香附10克  陈皮10克  枳壳10克  郁金12克

吴茱萸4克  黄连6克  甘草6克

3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科  2017-8-27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：

同前。

治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克  柴胡6克  法半夏10克  川芎12克

香附10克  陈皮10克  枳壳10克  郁金12克

吴茱萸4克  黄连6克  甘草6克   生姜7片

3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：杨××

二、疾病名称：口臭

初诊记录

姓名：马某  性别：女 年龄：59岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。

现病史：食道炎、浅表性胃炎

刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。

既往史：无

望闻切诊

望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱

闻诊：口臭

切诊：脉细滑

辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。

诊断：

中医诊断：肝阴虚证

胃气阴两虚

西医诊断：无

治法：滋肝胃阴，清热生津

处方：

竹茹10g       石斛10g      太子参30g      佩兰30g

白薇10g       沙参12g      地骨皮12g      煅瓦楞子30g

枇杷叶15g     桔梗15g      生石膏15g      苍术12g

莱菔子15g     香橼10g      佛手10g        芦根30g

葛根15g       代赭子30g    陈皮10g        叩仁10g

7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

医师：杨××

三、疾病名称：痞满

初诊记录

姓名：丁某  性别：男 年龄：25岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：饭后肚胀1年。

现病史：患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。

刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。

既往史：无

望闻切诊

额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。

辅助检查：

电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。

辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。

诊断：

中医诊断：痞满

肝脾不调，

心脾两虚

西医诊断：慢性浅表性胃炎

治法：疏肝理脾，益气养血

处方：

柴胡10g       郁金10g       茯苓15g       佩兰30g

枳实10g       党参15g       生黄芪20g     苍术10g

陈皮10g       莱菔子30g     竹茹10g       石斛10g

沙参10g       当归12g       全瓜蒌30g     香橼10g

佛手10g       白茅根30g

7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：少吃凉食。

医师：杨××

四、疾病名称：心悸

初诊记录

姓名：魏某  性别：男 年龄：55岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：心悸不安1个月。

现病史：患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。

刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。

既往史：无

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。

辅助检查：

心电图示：心率120次/分。

辩证分析：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。

诊断：

中医诊断：心悸

心阳不振

西医诊断：心律失常

心动过速

治法：温补心阳，安神定悸

处方：

桂枝20克  炙甘草10克  龙骨20克  牡蛎20克

丹参20克  党参10克    麦冬20克  五味子15克

黄芪30克  淡附片10克（先煎）茯苓40克 白术20克

7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科  2017-8-27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。二便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。

诊断：

同前。

治法：温补心阳，安神定悸

处方：

桂枝20克  炙甘草10克  龙骨20克  牡蛎20克

丹参20克  党参10克    麦冬20克  五味子15克

黄芪30克  淡附片15克（先煎）茯苓40克 白术20克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：杨××

五、疾病名称：胁痛

初诊记录

姓名：王某  性别：女 年龄：52岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：右胁肋胀痛3日。

现病史：患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。

刻下症：发热，t38.4 ，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。

既往史：无

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒按。

辅助检查：

彩超示：胆囊肿大。

辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。

诊断：

中医诊断：胁痛

湿热蕴结

西医诊断：急性胆囊炎

治法：清热化湿，理气通络

处方：

车前子20克 龙胆草10克  黄芩15克  当归10克

泽泻20克  栀子10克    甘草10克  柴胡2克

川木通20克  青皮10克（先煎）大黄10克 芒硝10克

3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科  2017-8-27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。二便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。

诊断：

同前。

治法：清热化湿，理气通络

处方：

车前子20克 龙胆草10克  黄芩15克  当归10克

泽泻20克  栀子10克    甘草10克  柴胡2克

川木通20克  青皮10克  大黄10克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：杨××

六、疾病名称：水肿

初诊记录

姓名：薛某  性别：男 年龄：62岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：双下肢水肿2个月。

现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。

刻下症：此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。

既往史：无

望闻切诊

形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。

辅助检查：

尿常规、肾功能未见异常。

辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。

诊断：

中医诊断：水肿

脾肾阳虚

西医诊断：内分泌水肿

治法：补脾益肾，化气行水

处方：

淡附片10克 肉桂6克  茯苓20克  炒白术20克

猪苓20克  泽泻20克  桂枝12克 大腹皮12克

木香8克  厚朴12克

3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科  2017-8-27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。

望闻切诊

形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转，小便量正常。宜攻补兼施，佐以补气药物。

诊断：

同前。

治法：清热化湿，理气通络

处方：

车前子20克 龙胆草10克  黄芩15克  当归10克

泽泻20克  栀子10克    甘草10克  柴胡2克

川木通20克  青皮10克  大黄10克  黄芪20克

汉防己10克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：杨××

七、疾病名称：眩晕

初诊记录

姓名：胡某  性别：女 年龄：62岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：眩晕1周。

现病史：患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压bp180/110 mmhg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。

刻下症：此次2日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。

既往史：糖尿病史5年

望闻切诊

形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。

辅助检查：

bp160/100mmhg。头颅ct示：平扫未见异常。

辩证分析：患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。

诊断：

中医诊断：眩晕

风阳上扰

西医诊断：高血压病3级

极高危

治法：平肝潜阳，滋养肝肾

处方：

天麻10克 钩藤10克  石决明20克 盐杜仲15克

怀牛膝20克  桑寄生20克  栀子12克 黄芩12克

益母草15克 茯神12克  夜交藤15克 珍珠母20克

3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科  2017-8-27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。

望闻切诊

形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。

诊断

同前。

治法：清热化湿，理气通络

处方：

车前子20克 龙胆草10克  黄芩15克  当归10克

泽泻20克  栀子10克    甘草10克  柴胡2克

川木通20克  青皮10克  大黄10克  黄芪20克

汉防己10克  知母20克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：杨××

八、疾病名称：头痛

初诊记录

姓名：田某  性别：女 年龄：52岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：头痛3日。

现病史：患者3日前因洗头后外出未加防护，归来后即出现头痛，痛势急迫，连及项背，得问痛减，遇寒则剧。

后缓解。

刻下症：头痛且胀，恶风畏寒，口不渴。

既往史：糖尿病史5年

望闻切诊

形体壮实，精神差。舌红苔薄白，脉浮紧。

辅助检查：

头颅ct示：平扫未见异常。

辩证分析：患者此次明确着凉病史，发病急骤，得寒加剧，遇热痛减，此为风寒之邪上范阳位，致使头部诸阳经脉经气不利。

诊断：

中医诊断：头痛

风寒袭扰，脉络不畅

西医诊断：丛集性头痛

治法：疏风散寒

处方：

川芎10克 羌活10克  细辛3克 白芷15克

甘草23克 荆芥10克  防风12克 葛根30克

7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。

医师：杨××

九、疾病名称：喘证

初诊记录

姓名：董某  性别：女 年龄：72岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：气喘10年，加重1周。

现病史：患者10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗，症状缓解。后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部ct示：肺气肿。

刻下症：此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。

既往史：糖尿病史5年

望闻切诊

形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。

辅助检查：

胸部ct示：肺气肿。

辩证分析：患者平素气短喘息，劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。

诊断：

中医诊断：喘证

外寒内饮，水饮凌心

西医诊断：肺气肿

治法：解表散寒，泻雍平喘

处方：

麻黄10克 细辛6克  姜半夏10克 炙甘草8克

五味子15克  桂枝10克  白芍12克 地龙8克

益母草15克 葶苈子20克  大枣8枚 杏仁6克

7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科  2017-8-27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药7剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀，乏力。

望闻切诊

形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。

诊断

同前。

治法：解表散寒，泻雍平喘

处方：

炙麻黄8克 细辛6克  姜半夏10克 炙甘草8克

五味子15克  桂枝10克  白芍12克 地龙8克

益母草15克 茯苓20克  大枣8枚 杏仁6克

7剂 水冲服 每日一剂，，早晚饭后半小时服

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：杨××

十、疾病名称：项痹

初诊记录

姓名：李××  性别：男  年龄：40岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：颈项部活动不利3年，右手麻木4天。

现病史：患者3年前因工作紧张、长期伏案工作致颈项部疼痛，拘急不舒，自服解热镇痛药（具体用药及剂量不详）缓解，此后症状时轻时重，伴肩背部胀痛不适，每于劳累后加重。

刻下症：此次患者于4天前，因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。无发冷发热，关节无红肿。大便偏干，小便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。

辅助检查：

颈椎x线示：颈椎生理曲度变直

辩证分析：既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。

诊断：

中医诊断：项痹

太阳经气不利，痰瘀阻络

西医诊断：颈椎病

治法：舒经活络，活血化痰

处方：白芍30克  桂枝15克  秦艽10克  威灵仙12克

柴胡6克  白芥子10克  枳壳10克 鸡血藤30克

胆南星8克  陈皮10克  茯苓15克  葛根30克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议颈椎核磁共振检查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科  2017-8-27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药7剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木。二便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。

诊断：

同前。

治法：舒经活络，活血化痰。

处方：白芍30克  桂枝15克  秦艽10克  威灵仙12克

柴胡6克  白芥子10克  枳壳10克 鸡血藤30克

胆南星8克  陈皮10克  茯苓15克  葛根30克

忍冬藤20克  桃仁8克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：杨××

十一、疾病名称：失眠

初诊记录

姓名：赵××  性别：女 年龄：42岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：入睡困难3年，加重4天。

现病史：患者3年前因工作不顺心、与同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧，入睡困难，此后多日睡眠障碍，后自服“地西泮”症状缓解，此后每于忧思恼怒后便出现入睡难，甚者整夜不寐，急躁心烦。症状缓解时易醒多梦，醒后难以入睡。平素有痰。

刻下症：此次患者于4天前，因与家人争吵，躁扰不宁，彻夜未寐，伴口干口苦，头昏脑胀，情绪激动，大便偏干，小便稍黄。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌红苔微黄，脉弦微数。

辅助检查：

辩证分析：既往有失眠病史，此次因恼怒加重，情志不遂，肝郁化火，扰动心神。

诊断：

中医诊断：失眠

肝郁化火，热扰心神

西医诊断：神经官能症

治法：清肝泻火，镇心安神。

处方：大黄6克  车前子15克  黄芩15克  生地15克

龙胆草12克  当归10克  泽泻15克  栀子10克

甘草6克  柴胡12克  川木通15克  珍珠母20克

刺蒺藜20克 丹参20克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：忌辛辣刺激之品，忌恼怒情绪激动。

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科  2017-8-27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药7剂后，自觉睡眠较前改善，已能安眠4—5小时，但易醒，醒后难以再次入睡，情绪已转乐观开朗，大便已正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌红苔白，脉弦微数。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。但易醒难以再次入睡，前方加重安神交通心神药物，去掉通便的大黄。

诊断：

同前。

治法：清肝泻火，镇心安神。

处方： 车前子15克  黄芩15克  生地15克 龙胆草12克

当归10克  泽泻15克  栀子10克  甘草6克

柴胡12克  川木通15克  珍珠母20克  刺蒺藜20克

丹参20克  远志12克  莲子心10克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：杨××

十二、疾病名称：腰痛

初诊记录

姓名：陈××  性别：男  年龄：35岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。

现病史：患者5年前因长期弯腰工作致腰骶部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作，遇寒冷加重。2015年8月在某医院做腰椎ct检查，示“腰3、4椎间盘膨出”、“腰4、5腰5骶1椎间盘突出”。

刻下症：此次患者于1天前，因弯腰搬动沙发时不慎扭伤，再次复发，自服“止痛药”无效。现患者左侧腰部疼痛，不能转侧，咳嗽喷嚏时尤著。纳可，寐安，二便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左腰4、5处触痛。

辅助检查：

腰椎x线示：腰椎唇样变。

辩证分析：既往有腰痛病史，此次因弯腰劳作，瘀血阻滞经络，不通则痛。

诊断：

中医诊断：腰痛

寒凝经脉，瘀血阻滞

西医诊断：急性腰扭伤

治法：温经散寒，活血止痛。

处方：白芍30克  炙甘草6克  伸筋草10克  川芎12克

乳香10克  没药10克  熟地20克  独活12克

桂枝20克  杜仲10克  牛膝20克

3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科  2017-8-27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腰部疼痛减轻，不敢活动。二便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。腰部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加活血通络土鳖虫，以增强通络之效。

诊断：

同前。

治法：温经散寒，活血止痛。

处方：白芍30克  炙甘草6克  伸筋草10克  川芎12克

乳香10克  没药10克  熟地20克  独活12克

桂枝20克  杜仲10克  牛膝20克  土鳖虫20克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：杨××

十三、疾病名称：泄泻

初诊记录

姓名：陈××  性别：男  年龄：35岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：大便稀塘2年。

现病史：患者2年前无明显诱因出现大便稀塘，清晨腹痛即如厕，便排后腹痛即刻缓解，常因进食油腻生冷食物而加重。症状时轻时重。2016年8月在某医院做纤维结肠镜示：溃疡性结肠炎。

刻下症：大便次多，一日2～3次，肠鸣即泻，泻后痛减，，纳可，寐安。

形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左下腹轻压痛。

辅助检查：

大便常规未见异常。

辩证分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛肠鸣，泻后痛减，不敢进食油腻生冷，为脾阳虚衰，肝脾不和，失于温运所致。

诊断：

中医诊断：泄泻

肝脾不和，脾阳虚衰

西医诊断：溃疡性结肠炎

治法：抑肝扶脾，温脾益气。

处方：党参20克  茯苓20克  炒白术20克  炙甘草6克

干姜15克  陈皮15克  防风10克  白芍20克

诃子8克

3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科  2017-8-27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腹部疼痛减轻，便次减少，1～2次/日。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。左侧腹部轻压痛触痛。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加行气止痛药物，以增强行气疏肝之效。

诊断：

同前。

治法：抑肝扶脾，温脾益气。

处方：党参20克  茯苓20克  炒白术20克  炙甘草6克

干姜15克  陈皮15克  防风10克  白芍20克

诃子8克   枳壳8克   元胡8克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：杨××

十四、疾病名称：痹病

初诊记录

姓名：田××  性别：女  年龄：35岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：双手冷痛1年，加重5天。

现病史：患者1年前因长期工作环境潮湿寒冷出现双手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得温痛减，双手指间关节僵硬，已晨起为著，活动后稍有缓解，自服解热镇痛药物觉有缓解。此后未引起足够重视。

刻下症：此次患者于5天前，因劳动时汗出，复浸冷水中，双手指间关节肿胀疼痛，活动受限，喜温喜按。大便正常，小便清长。

望闻切诊

形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。双手掌触痛。

辅助检查：

血沉 56mm/h  类风湿因子（ ）

辩证分析：既往双手冷痛及着凉病史，此次因汗出入水，复感寒湿所致，内外相引，寒凝经脉，不通则痛。

诊断：

中医诊断：痹病

寒凝经脉

西医诊断：类风湿性关节炎

治法：温经散寒，活血止痛

处方：川乌10克（先煎）  麻黄10克  黄芪30克  白芍30克

炙甘草10克  鸡血藤10克  羌活10克 元胡12克

土鳖虫12克  川椒10克  豨莶草10克

3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议行双手x线检查，注意保暖。

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科  2017-8-27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉双手冷痛减轻。二便正常。

望闻切诊

形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。但双手冷痛仍在，前方基础上加乳香、没药，以加重活血止痛效果。

诊断：

同前。

治法：温经散寒，活血止痛

处方：川乌10克（先煎）  麻黄10克  黄芪30克  白芍30克

炙甘草10克  鸡血藤10克  羌活10克 元胡12克

土鳖虫12克  川椒10克  豨莶草10克  乳香8克

没药8克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：杨××

关于诊断病历范文(精)二

高职院校内部质量保证体系诊断与改进工作简称“诊改”工作，诊改工作是建立常态化自主保证人才培养质量机制，引导和促进高职院校不断完善内部质量保证体系建设、提升内部质量保证工作成效的过程。重点是内部质量保证体系的建设与运行。

两个重要文件：教育部〔2015〕2号文和〔2015〕168号文。

《教育部办公厅关于建立职业院校教学工作诊断与改进制度的通知》(教职成厅〔2015〕2号)

《高等职业院校内部质量保证体系诊断与改进指导方案(试行)》(教职成司函〔2015〕168号)

通过持续规范的自我约束、自我评价、自我改进、自我发展，建立并运行全要素网络化的内部质量保证体系，不断提升办学活力和人才培养质量。实现自我诊改是关键。

建设“五纵五横一平台”内部质量保证体系，即按照决策指挥、质量生成、资源建设、支持服务、监督控制等五个系统，从学校、专业、课程、教师、学生等五个层面，以智能校园管理平台为依托，建设完整且相对独立的自我质量保证机制，逐步形成全要素网络化的内部质量保证体系。

目标链是依据学院发展规划及其子规划(专业发展、课程建设、教师发展、学生发展等)，由学院总体发展目标，专业发展目标、课程建设目标、教师发展目标、学生发展目标，各部门工作目标、各专业发展目标、各课程建设目标、教师个人发展目标和学生个人发展目标构成的自上而下、层级分明、内容关联的目标体系。

标准链是依据目标链，由学院管理服务标准、专业建设标准、课程建设标准、师资队伍建设标准、学生全面发展标准构成的内容关联、相对独立的标准体系。

核心目标是“培养学生就业竞争力和发展潜力”，“十三五”事业发展规划制定的建设目标是“国内一流、国际水准”。

全国共有27所试点高职院校，其中山东省3所：淄博职业学院、滨州职业学院、泰山职业技术学院。

“8字型质量改进螺旋”是指全面提升质量的工作过程，由两个循环构成一个8字型。依据目标和标准，组织实施，在工作过程中分析数据、诊断问题、及时改进，促进向更高的目标发展，形成不断提高的质量改进螺旋(循环提升)。

第1个循环是大循环，依据目标(起点)，制定标准，设计行动方案，组织实施，全程进行自我诊断，不断找到差距，通过学习创新，改进提升，建立更高一层的发展目标。

第2个循环是小循环，是指在实施工作的过程中，通过外部监测，进行数据分析，随时发现问题，及时发布预警，督促相关部门、人员采取切实措施，改进行动方案。

从相应的目标开始，制定标准，进行实施，通过自我诊断和外部监测，进行数据分析，随时发现预警、及时调整改进，向更高的目标发展，促进工作质量的循环提升。

淄博职业学院智能校园管理平台包括学院质量管理平台、专业发展中心、教师发展中心和学生管理中心，旨在根据管理服务对象的发展需求，通过学院、专业(课程)、教师、学生等层面校本数据的过程性采集、多维度分析和全方位常态化展示，及时发布预警信息，采取有效改进、激励措施，促进管理服务质量和人才培养质量的循环提升。智能校园管理平台将保障我院内部质量保证体系的有效运行，充分发挥校本数据在智能校园管理中的作用，实现自我诊断与改进。

诊改与评估有本质的不同，最关键的不同是评估是通过外部评估促进学校发展，而诊改是要求通过自我诊断与改进建立质量主体意识、实现常态“诊改”和质量螺旋提升。

分为考核性诊改、制度化诊改、常态化诊改三个逐步深化的阶段。

学生自我诊改工作概述

尊敬的教官、尊敬的老师、亲爱的同学们：

这天，我怀着愧疚和懊悔给你们写下这份自我诊改报告，以向你们表示我对上课玩手机这种不良行为的深刻认识以及再也不在上课的时候玩手机的决心。

此刻想起我当时的行为，我是千般懊恼，万番悔恨。在目前的状况下，尤其是军训期间，我利用这宝贵的学习时间来玩手机，真是极其不该。这样的行为，不但是对教官和老师的不尊重，还是对我们这个群众的不负责，更是对自身的要求不严，约束不够。

这不但是教官和老师对我产生了极为不良的印象，同时也令教官和老师对我们整个学e79fa5e98193e78988e69d8331333433616231院这个群众留下了很不好的印象，使我们群众的同学在校园内丢了脸了。

作为在上课的时候玩手机的一分子，我觉得有必要对我们的行为作出检讨，所以按照老师的要求激纳保质保量的检讨书一份，对自己的错误根源进行深挖细找的整理，并认清可能造成的严重后果。

望老师能念在我认识深刻的份上，从轻处理，请关心爱护我的教官老师同学继续监督，帮忙我改正缺点，取得更大的进步。

今后我必须会好好学习，上课不玩手机，并且用心为班级做贡献，为班级添光彩。请教官、老师和同学们相信我。

关于诊断病历范文(精)三

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。

（二）、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

关于诊断病历范文(精)四

第一章 总则

第一条 为了加强病历管理工作，制定本规定。

第二条 医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。

第三条 住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历管理的监督检查。

第二章 病历检查管理的基本要求

第四条 按时填写“北京医院出科病历检查表”。各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。

第五条 医务处组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。

第六条 病历检查的重点

(一)病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。

(二)各项记录是否在规定时限内完成

1各项记录完成时间

入院记录在患者入院后24小时内完成。

首次病程记录在患者入院后8小时内完成。

出院记录在患者出院后24小时内完成。

死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

手术记录由术者在术后24小时内完成。

抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2病程记录时间

病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。

病重患者至少2天记录一次病程。

病情稳定的患者至少3天记录一次病程。

术前及出院前一天需有病程记录。

手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。

有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。

术后前三天每天至少记录一次病程。

患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。

患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。

3上级医师查房记录

患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。

患者入院72小时必须有副主任(含)以上医师查房及初步诊断治疗意见。

疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。

病危患者每天要有上级医师查房记录。

病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。

病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。

4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。

第七条 各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务处组织专家对病历作出质量评估。

第八条 医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。

第三章 病历检查结果的奖罚

第九条 每出现一份乙级病历扣奖金200元;每出现一份丙级病历扣奖金800元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。

第十条 年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理

(一)主治医师或以上：医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。

(二)住院医师：延迟一年进入下一阶段培训。

(三)研究生：取消留院资格。

(四)进修生：取消进修生资格，改为参观学习，不发结业证。

(五)对当事人所在科室主任予以全院通报。

第十一条 对病历其他缺陷纳入千份制管理扣分。

第十二条 对终未病历质量检查评分

积分前3名者，对该治疗组医生奖励20xx元，奖励科室1000元。对积分后3名者，每科扣除奖金20xx元。

第十三条 有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室、先进党支部的评选。

第四章 附则

第十四条 乙级病历定义

存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历

(一)首页医疗信息未填写。

(二)传染病漏报。

(三)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

(四)缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)。

(五)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

(六)缺手术记录。

(七)死亡病例缺死亡前的抢救记录。

(八)缺出院记录或死亡记录。

(九)开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。

(十)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字。

(十一)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

(十二)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

(十三)缺整页病历记录造成病历不完整。

(十四)有明显涂改。

(十五)在病历中模仿他人或代替他人签名。

第十五条 丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。

第十六条 环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查。

第十七条 终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。

第十八条 本规定自20xx年10月8日修订通过并执行。

第十九条 本规定由医务处负责解释。

关于诊断病历范文(精)五

2013年上半年病历质量检查存在问题

持续整改措施

2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题:

病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

整改措施：

组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。