工程校核报告范文范本 校核施工图(六篇)

在当下社会，接触并使用报告的人越来越多，不同的报告内容同样也是不同的。那么，报告到底怎么写才合适呢？下面是小编为大家整理的报告范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

有关工程校核报告范文范本一

根据《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国测绘法》和有关法律法规，经甲、乙双方协商一致签订本合同。

第一条 测绘内容及范围：

用地1∶500地形图测绘，面积约500亩，详见附件b区。

第二条 收费标准及付费方式：

2.1收费标准：按国家规定现行的《测绘工程产品价格》有关条款的收费标准，经双方协商的本工程单价收取。

2.2面积以实际完成的工程量结算工程费 第三条 执行技术标准：

第四条 甲方义务

4.1、负责乙方工作期间委派专人与乙方配合工作联系，解决施工中发生的有关问题。

4.2、负责委派专人与乙方测绘人员共同到现场确定测绘范围。

4.3、甲方变更委托项目、规模、条件或因提供的资料有误，以致造成乙方工作需返工时，双方除需另行协商签订补充合同(或另订合同)，重新明确有关条款外，甲方应按乙方所耗工作量向乙方支付返工费，工期相应顺延。

4.4、按作业技术依据对乙方的成果资料进行检查验收。

第五条 乙方的义务

5.1、严格按照技术标准组织实施，把好质量关，测绘工程全部成果在合同签订后7个工作日内完成并交甲方验收(由于当地村民人为妨碍造成误工，则工作日顺延)，根据甲方需要，部分急需用图优先完成。

5.2、为确保测绘质量，如提交的成果资料不符合要求，负责返工完善，费用自理。

5.3、负责处理在测绘中因乙方之故造成的人身伤亡或设备事故。

5.4、乙方应当于全部成果交付前5日通知甲方，甲方应自收到全部测绘成果之日起15日内完成验收。 第六条 测绘工程费

在乙方提交测量成果资料并经甲方验收合格后7个工作日内，甲方向乙方支付全部工程费用。

第七条 乙方向甲方交付成果内容(见下表)：

第八条 甲方违约责任

8.1、甲方应按期提供测绘起算资料和必要的测绘成果。否则每天拖期费按 1 ‰支付给乙方。

8.2、付款时间每拖延一天按 1 ‰支付给乙方。 第九条 乙方违约责任

9.1、乙方未能按合同规定的日期提交测绘成果时，应向甲方偿付拖期损失费，每天的拖期损失费按本合同约定的工程总价款的 1 ‰计算。

9.2、乙方提供的测绘成果质量不合格，乙方应负责无偿给予返工直至合格以上。返工时间视作拖延工期(甲方同意除外)。

9.3、对于甲方提供的资料以及属于甲方的测绘成果，乙方有义务做好测绘资料的保密工作，不得向第三方转让，否则，甲方有权追究乙方因向第三方转让所造成的同等成果造价的经济损失的责任。

第十条 由于不可抗力，致使合同无法履行时，双方应按有关法律、法规及时协商处理。

第十一条 其他约定：无。

第十二条 本合同执行过程中的未尽事宜，双方应本着实事求是友好协商的态度加以解决。双方协商一致的，签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

第十三条 因合同执行过程中双方发生纠纷，可由甲、乙双方协商解决，若达不成协议，甲、乙双方同意就本合同产生的纠纷向 仲裁委员会申请仲裁。

第十四条 附则

1、本合同由甲、乙双方法定代表人签字，加盖甲、乙双方公章或合同专用章即生效。全部成果交接完毕和测绘工程费结算付款完成后，本合同终止。

2、本合同一式四份，甲、乙方各执两份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

有关工程校核报告范文范本二

时间如梭、岁月如歌，转眼间20__已经在忙碌中度过，回首旧年，在领导的关心和同事的帮忙下，在自我的不断努力下，顺利完成领导安排的各项工作。展望新岁，在新的一年里，我将鉴定经验、吸取教训，完善不足，付出更大的努力，以更加奋发有为的精神状态和扎扎实实的工作作风投入到工作中去

加强与各职能部门的协调配合，营造良好的工作氛围。在施工过程中，统一步调，构成合力，对在项目实施过程中遇到的问题和情景，主动和领导汇报，作到沟通、协调，从而保证了项目建设顺利实施。

一、工作任务及重点控制、

1、礼貌施工控制：1#库开工面积大、施工场地狭小，一次性进场材料多，现场安全礼貌施工、材料进场码放是我们工作的一个必控点，为使现场有序有秩我们密切监控现场材料、机具使用情景，加强周转料具的使用码放、机械的协调管理，保证现场杂而有序、错而不乱。

2、进度控制：我们合理组织人员、科学安排施工工序，加强现场管理力度，做好施工过程中的检查，完成过程质量预控，减少因为返工整改所延误的时间，确保一次成型、一次验收经过，为加快施工进度打下坚实的基础，配合安全组做好施工现场的安全管理工作。力争做到质量无隐患、安全无事故。

3、质量控制：坚决实行公司推行样板先行制度，各分部分项工程大面积施工前，必须经过项目部组织的样板验收才能全面展开。对重点难点部位，现场旁站，加强施工过程控制。

4、安全控制：加大巡查密度，提高巡查力度，及时纠正、制止安全生产违法违规现象，严格危险源(点)监控，配合安全组人员将安全隐患扼杀在萌芽之中

二、不足与改善

建设工程具有时效性的特点，各种规范不断的更新和发展，我不仅仅需要自我不断学习，更应当主动、互相交流、互相学习、取长补短，不断增强自身业务知识和技术水平。今后我们要切实提高自身综合素质，树立自觉的学习意识，循序渐进，温故知新，持之以恒，坚持不懈，扎扎实实地学习，才能学到真才实学，才能把学到的知识融会贯通到我们的具体工作中去。

在工程施工过程中，我一向以进取的心态认真地对待自我的工作，在从事的各项工作中，都能尽职尽责，以求完满的完成工作任务。“不要急于出成绩，埋下头来干工作”，是我常拿来提醒自我的警言，提醒自我不要好高骛远，而要脚踏实地，多干实事，在实践中检验自我的知识并获得施工现场的经验累积。工程施工是按照设计图纸把设计师的思想完成从意识形态到实物形态的转变过程，要搞好工程施工，就必须首先熟悉施工图纸，掌握设计师的意图，完成从图纸了解设计意图再回头修订图纸的过程(即完成图纸的施工前会审)，其次要强化对图纸的了解程度，熟悉施工工序。

尽管在这一年中，自我的专业技能、实践经验是有提高，可是自我仍然有很多不足需要学习的地方，我相信经过不不断的学习，努力的拼搏，在未来的一年里，必须会有所突破，有所成功。

在新的一年里我经过鉴定上一年的工作经验，找出其中的不足，在今后的工作中加以克服避免，以提高自我的工作本事，加强工作职责感，及时做好领导安排的各项工作。在今后的工作中，我将不断的鉴定与反省，不断地鞭策自我并补充能量，提高自身素质与业务水平，为公司的明天创造辉煌。

有关工程校核报告范文范本三

编号：甲方：地址：联系人：联系电话：传真：乙方 ：地址：联系人联系电话：甲方经过招选，选定乙方作为_______大厦试验基站建设工程施工单位，并委托乙方负责基站建设所涉及的相关事宜。为明确甲乙双方的权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着互惠互利的原则，双方就委托建设工程施工有关事宜达成以下协议以共同遵守：

第一条工程项目概况：

（一）项目名称：

（二）施工地址：

（三）双方委派的工程代表：甲方代表：乙方代表：

第二条工程项目的具体内容

（一）天线基础的设计施工（要达到甲方要求及安全技术指标，见附件

1）。

（二）天线桅杆、安装配件的制作（按甲方要求，见附件

1）。

（三）发射馈线的敷设、紧固、安装、接头防水处理。

（四）配合甲方进行天线的调试、调测。

（五）天馈系统的接地及防雷处理（按国家标准，见附件

2）。

（六）其它与基站建设有关的事宜。

第三条工程价款与费用结算

（一）工程施工总价款：人民币（小写）元（大写：元整）；其中包含项目内容所涉及的各项费用及税金。

（二）付款方式：

1.整个工程建设完毕（包括机房设备搬运整理、电源引入、桅杆架设、地线、避雷等）经甲方验收合格后一次性付清乙方总合同金额。2. 甲方将合同款项下的应付合同款付至乙方以下指定账户：收款人：开户行：账户：

3.乙方在甲方支付合同款项时，应先按各期付款数额向甲方开具符合国家法律法规和标准的税务发票甲方收到合格发票后予以支付相应款项。不开具或者开具不合格的发票，甲方有权延迟支付款项直至乙方开具合格发票之日且不承担任何违约责任，且乙方的各项合同义务仍应按合同约定履行。

第四条工程期限

（一）工程开工日期为：

（二）施工最后期限：

（三）完工时间预计：

第五条双方的权利和义务

（一）甲方的权利与义务

1. 甲方应及时向乙方提供必要的工程施工图纸和工程施工技术要求，明确乙方的具体工作内容；

2. 甲方负责提供安装设备及附随设备的安装件，确保不影响施工进度；

3. 施工过程中，甲方有权根据需要对工程和施工进行相应的调整和修改，具体程序及细节由甲乙双方协商。

（二）乙方的权利与义务

1. 乙方应在规定的时间内提交;施工组织设计方案;和;施工综合进度计划;，甲方对于乙方提交的;施工组织设计方案;和;施工综合进度计划;同意与否，应在____日内予以答复，逾期未复，可视为已经同意。经甲方同意的;施工组织设计方案;和;施工综合进度计划;为合同附件，应共同遵循；

2. 乙方应保证具备以下施工资质与条件，签约时应向甲方出具相关的证明材料：

（1）施工单位的营业执照及法人证明书；

（2）施工主管部门规定的其他应具备的条件。

3. 乙方负责应由甲方提供的设备由甲方存放处运抵施工现场，或甲方指定的场所；

4.乙方按甲方要求负责基站站点的勘察、基础设计、整体施工等工作；

5. 乙方在组织施工时应切实注意安全，凡施工人员在施工期间所发生的一切意外事故及人身伤害事故，由乙方自行负责；

6.乙方在施工过程中造成侵害

第三人人身或财产损害的责任由乙方负责。

7.施工过程中产生的垃圾废物由乙方负责及时处理。

第六条未经甲方书面同意，乙方不得将本合同项下的权利义务转让给任何

第三人，不得将工程项目进行分包和转包；

第七条乙方施工人员在工程施工期间，应服从遵守甲方有关制度，维护甲方的企业形象，不得借甲方的名义在施工期间从事各种违法违纪活动，由此产生的一切后果由乙方负责。

第八条保密条款：甲乙双方应因签署或履行本合同而获知的对方商业信息及其它商业秘密。任何一方如将获知的对方商业秘密泄露给

第三方，应赔偿因泄密而给对方造成的一切损失并承担相应的法律责任。

第九条工程质量与验收

（一）甲方按移动电视发射基站的施工及验收标准对乙方所完成的工程进行验收，乙方施工完毕即通知甲方进行验收。

（二）乙方按甲方建设施工及验收技术规范、采用的标准、设计的要求和甲方代表依据合同发出指令施工，随时接受甲方代表及其委派人员的检查检验，为检查检验提供便利条件，并按甲方代表及其委派人的要求进行返工、修改，承担由自身原因导致返工、修改的费用。

（三）以上检查合格后，又发现由乙方原因引起的质量问题，仍由乙方承担责任。

（四）上检查检验应执行电信建设工程施工质量检验及评定标准等规定，在不影响正常施工的前提下进行，如影响正常施工，除非经检查检验为质量不合格，因此发生的费用则由甲方承担，相应顺延工期。

（五）工程达不到约定质量条件的部分，甲方代表一经发现，可要求乙方返工，乙方应按甲方代表要求的时间返工，直到符合约定条件。因乙方原因达不到约定条件，由乙方承担返工费用，工期不予顺延。返工后仍不能达到约定条件，乙方承担违约责任，并赔偿由此造成的损失。

（六）由于设计或材料、构件、配件、设备等非乙方原因使工程未达到约定质量条件，乙方予以返工，修改的经济支出由甲方承担，工期相应顺延

（七）需要进行中间验收的工程或部位，在合同中约定其名称、验收时间、要求及甲方应提供的便利条件。

（八）工程具备覆盖、掩盖条件或达到约定的中间验收部位，乙方自检验合格后在隐蔽或中间验收48小时前通知甲方代表验收，并准备验收记录。通知包括乙方自检记录、隐蔽和中间验收的内容、验收时间和地点。验收合格，甲方代表在验收记录上签字后，方可进行隐蔽和继续施工。验收不合格，乙方在限定时间内修改后再由甲方重新组织验收。

第十条违约责任

（一）合同签订后若因乙方原因造成工程逾期交付或因施工质量不合格给甲方造成损失，甲方有权视情况予以扣留部分或全部保证金，不足以弥补因乙方过失给甲方造成的全部损失的部分从工程合同款中扣除，不可抗力因素除外，因甲方原因造成的乙方工程延期或者给乙方造成的损失由双方协商解决。

（二）乙方应严格按照甲方的要求进行施工，不能自作主张，否则造成的一切损失均由乙方自行负责。

（三）本合同生效后，除甲乙双方一致同意或不可抗力外，双方应认真履行。任何一方单方中止合同，应承担违约责任，违约金为本合同工程施工费用总金额的30%。

（四）乙方施工质量和要求达不到甲方预先要求，甲方有权要求乙方予以完善和改进，由此产生的一切费用由乙方负责，并不因此而增加施工工期，给甲方带来损失的，甲方有权向乙方索赔直至扣除乙方的施工费用；

（五）在系统运行中若因乙方施工质量造成的运行故障，乙应承担由此造成的一切损失。

（六）由于乙方施工质量问题或乙方在施工过程中没有全力配合甲方工作而给甲方造成经济损失的，甲方有权单方解除合同，并要求乙方承担由此造成的损失。

（七）因甲方原因给乙方造成的经济损失由甲方负责。

第十一条争议解决方式甲乙双方在履行合同过程中发生争议，应友好协商解决，协商不成的，双方一致同意向深圳仲裁委员会申请仲裁。

第十二条本合同未尽事宜，双方协商解决。经双方协商一致，合同条款可以予以变更或终止。

第十三条本合同自签订之日起生效。

第十四条本合同一式陆份，甲乙双方各执三份。附件（略）甲方（章）： 乙方（章）：代表人：（签字） 代表人：（签字）（委托代理人）（委托代理人）________年____月____日________年月

有关工程校核报告范文范本四

工程中介咨询制度成为建设项目投资管理、工程审计以及司法鉴定的有力支持手段。那么对于工程中介合同书你又是怎样理解的呢 以下是在小编为大家整理的工程中介合同书范文，感谢您的欣赏。

工程中介合同书范文一

(以下简称甲方) 中介合同书 甲方： (身份证号码： )

)(以下简称乙方)

甲乙双方本着平等互惠互利，协调与合作，诚信友好的原则，就 并签订本协议：

一甲方义务与责任

1. 甲方提供该项目所知道的工程信息并协助乙方与该工程施工承包合同的签订提供服务。

2. 确保该项目立项的真实性，甲方所提供资料的真实性。

二.乙方义务与责任

1.乙方积极配合甲方跟踪业主对此项目的进度动向。

2. 积极提供给甲方自己的真实信息与能力，劳动报酬及支付方式，指定甲方为唯一协调负责人，不能指定第三方(指另外的接洽人)为协调负责人。

3乙方是在自己认可的甲方与业主约定的合同条款下(或由甲方介绍乙方与业主直接就合同条款达成一致的情况下)甲方帮助乙方拿到该项目，乙方必须认可所有约定的合同条款，不得中途借故提出其他无理要求，造成损失的由乙方全部负责。

.三.报酬支付

1.在甲方帮助乙方取得这一项目工程承包权后，乙方向甲方支付劳动报酬

总工程结算价的 %支付给甲方。 本项目签订后，甲方所得的报酬分在工程拿到第一次工程款时(不管百分之几)支付劳动报酬的 %给甲方，在拿到第二笔工程款支付劳动报酬的 %给甲方，拿到第三次工程款时支付劳动报酬的 %给甲方。如果乙方不支付报酬，甲方有权要求在业主或挂靠单位扣除。

四.违约责任

(一)甲方违约责任

1.在本合同签订前后，在乙方未违约的情况下，甲方不得以本项目再接受介绍任何的第三方(施工队伍)给业主。

2.若协议签订后，若甲方就此项目给予另外的施工队伍，视甲方违约赔偿乙方违约金50万元人民币。

3.若乙方拒绝配合甲方的工作，甲方有权另行寻找其他合作者。

(一)乙方违约责任

1.在合同签订前，乙方越过甲方与业主或其他中介方完成该交易(包括直接或间接)，则视为甲方完成工作，乙方须支付甲方本合同第三条第1所款约定的劳动报酬，甲方对该劳务报酬由无限期追偿权和向法院提起诉讼的权力。

2.该项目签订合同后，乙方立即组织资金及人力资源积极开展工作，乙方不得转包或者借故不能履行该项目的开工，如果乙方违约，承担一切损失并赔偿甲方违约金50万元人民币。

五.保密

在本次服务项目中，甲乙双方对知悉对方的任何商业秘密及个人隐私负有永久保密义务，未经对方许可不得擅自披露或使用，造成不良后果的由责任方承担一切法律责任。

本合同一式三份甲，乙双方见证人各执一份。本合同一经签订即日生效。

甲方：

乙方：

年月日：

工程中介合同书范文二

甲方：

地址：

法定代表人：

乙方：

鉴于：

1、乙方受甲方委托，为甲方取得 建设项目土石方填海工程提供中介服务。

2、乙方将发包方 介绍给甲方，使甲方获得 建设项目土石方填海工程谈判、缔约的中介业务。因此，经甲、乙方本着自愿、平等、有偿服务、诚实信用的原则，经充分友好协商，订立如下合同条款，以资共同恪守履行：

一、甲方委托乙方通过推荐、联络、沟通、安排等居间活动取得与发包方就上述项目工程事宜进行商业谈判的机会，乙方并协调和促成双方缔约。

二、经乙方居间安排，甲方与工程发包方就上述项目工程承包事宜商业谈判并实地考察。甲方同意在本项目承包成功，按实际承包土石方的每立方向乙方支付 元居间报酬。承包 万立方土石方工程即支付 万人民币报酬给乙方。

六、甲方给乙方报酬的支付时间和方式：

a，在签订本协议后当日内，甲方预支付 万人民币给乙方作公共关系协调费用。

b，自发包方向甲方发放预付工程款之日内，甲方向乙方预支付居间报酬 万人民币。

c，其余款项自自发包方向甲方发放工程进度款之日内，甲方向乙方支付居间报酬每立方 元。工程结束时扣除预付的 万元后结清余额。

d，乙方接受甲方的现金支付及甲方银行电汇或银行汇票到乙方指定的银行账号。

六、乙方在工程结束后收清甲方支付的居间报酬后5天内应向甲方出具等额商业发票。

七、如甲方公司拖欠向乙方支付，则甲方必须支付给乙方应付未付金额的千分之三/日标准滞纳金。如在工程承包合同期间的第24个月不论任何原因甲方都必须将未付居间报酬余额和产生的累加滞纳金支付给乙方。如甲方继续拖延支付，则乙方开始收取应付未付金额(报酬余额加24个月内发生的累积滞纳金)总额的千分之五/日标准滞纳金，直至收清为止。

八、若此次甲方项目公司承包未成功;

a，如是甲方的原因，则甲方只需支付乙方 万元人民币公共关系工作支付报酬，而无须向乙方支付中介费用

b，如是乙方原因，则无须向乙方支付中介费用。乙方所预支 万元全部退回给甲方。

九、双方对外保密此次工程承包内容。同时本协议自生效之日起三年内不论甲方及何时与乙方介绍的工程发包方和发包方的关联公司承包成功均有效。

十、因履行本协议产生的分歧应友好协商解决，协商不成可向深圳法院起诉解决。

十一、本协议壹式叁份，甲方壹份，乙方贰份共叁份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方：

法定代表人签字：

乙方：

年月日：

工程中介合同书范文三

甲方：

乙方：

中介项目：(简称民心商业广场)

现甲方将民心商业广场装修工程项目介绍给乙方承包，经甲、乙双方充分沟通协商，为确保双方利益，自愿达成以下协议：

一、由于此项目由甲方跟进近半年，现已到最后合同阶段，甲方已发生业务费用壹佰万人民币，乙方同意于签合同前补偿给甲方;但是在乙方进场及报建成功后，甲方方能动用此款，意即未报建成功甲方无条件全额退返给乙方!

二、乙方签订合同进场后，支付给甲方十万人民币，报建成功后再支付给甲方肆拾万元人民币，(共计50万元)中介费用。

三、甲方于此协议签定后，全力促成此项目合同，进场、报建工作进度。

四、利润分配：乙方自愿按该项目预算金额总量之____%提成给甲方，按以下方式准时支付：

a：第一笔工程款到三天内支付____%;

b：第二笔工程款到时三天内支付____%;

c：正式开工后6个月内支付余下____%;

以上均不含税金。

五、签定合同后，甲、乙双方共同努力争取合同落实执行，如有需要，甲方在能力范围内无偿协助乙方配合工作。

六、甲、乙双方本着平等、互利、合作精神认真履行此合同，如有不可解决之争议，提交当地法院申请仲裁。

七、合同一式三份，甲、乙双方、见证担保人各持一份，签订之日生效!

甲方：

乙方：(公章)

年月日：

有关工程校核报告范文范本五

建设单位(甲方)：

施工单位(乙方)：

施工单位地址：

身份证号：

甲乙双方为了明确双方的责任和权利，根据国家《合同法》和建筑工程建设有关的法律、法规，经过平等协商一致，自愿签订本合同。

一、 工程名称：

二、 工程承揽范围：

三、 工程总价：

四、 工程款支付：乙方完成工程总量的50%，甲方支付20%的工程款;乙方完成工程总量的100%后，甲方支付80%的工程款。经双方验收合格，甲方支付总工程款的95%，余留5%的工程款作为质保金，一年内未发生工程质量问题，给予一次性付清。

五、 工程期限：工程于20xx年 月 日开工，到20xx年 月 日结束，工期 天。提前一日完工奖 元，延期一日完工罚 元。

六、 工程质量要求：乙方必须严格按照设计及国家验收规范和质量要求进行施工，如遇特殊施工的环境改变，需甲乙双方的确认后，根据新的施工方案进行施工。乙方应及时、详细的记录施工进度，甲方监理人员应及时核实质量及工程量，经双方确认，作为工程款结算依据。乙方应服从甲方代表监理工程师的监督、协调，保质保量按期完成工程。

七、 乙方必须办理施工人员的工伤保险，凡施工期内造成的一切意外损害事故，包括伤及人身、财产等责任均由乙方承担。

八、 本合同未尽事宜，双方协商解决。

九、 本合同一式二份，甲乙双方各执一份，双方签字盖章后生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

有关工程校核报告范文范本六

甲方：_________________

乙方：_________________

由于工程施工需要，甲方把以下工程承包给乙方进行施工。依据《 中华人民共和国民法典》暨《中华人民共和国建筑法》以及建筑施工管理条例、施工规范，经过甲乙双方充分协商，达成以下条款，双方必须严格遵守。

一、工程地点及名称

1、工程地点：_________________

2、工程名称：_________________

二、承包内容价款以及工期

1、承包内容污水站全部土建工程

2、工程造价一次性包死。

3、工程工期：自开工内完成承包全部承包内容。

三、付款及质量

1、污水地底板验收合格后付30%，主体验收合格后付至70%，发包方进行竣工验收合格后付至95%，其余工程款待工程保修期满一次性付清。

2、工程质量：合格

四、甲方责任：帮助乙方解决水源电源，协助乙方解决施工现场出现的问题，给乙方提供施工图纸并交底。

五、乙方责任，严格按照施工图及相关规范进行施工，必须遵守安全文明施工相关规定，承担因为安全和质量造成的责任和费用。

六、保修期及质保金。

1、保修期：发包方竣工验收后日历天共计六个月。

2、质保金：承包总价的10%为保修金，保修期满后付清全部承包价款。

4、合同生效日期：合同生效日期双方签字后立即生效，保修期满质保金付清自行失效。

甲方：_________________乙方：_________________

签字：_________________签字：_________________

日期：_________________日期：_________________