肿瘤患者的病历书写范文 肿瘤患者病历书写特点(8篇)

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2023年肿瘤患者的病历书写范文(精)一

一、制定方案，明确职责

为进一步规范肿瘤随访登记工作，小谷围街社区服务中心规定肿瘤登记范围、内容及方法，明确了社区的职责，统一资料的收集、整理，规范肿瘤随访登记工作。由于职责明确，措施到位，保证了登记工作顺利进行。

二、工作的实施：

1.肿瘤患者发现：专职人员在社区系统搜索本辖区肿瘤病人及时下载资料登记，对新下发的肿瘤病人进行建档，并在发现的.一个月之内进行资料完善和对肿瘤患者开展追踪工作，督促患者就医提高治愈率，延长生病，提高生命质量，同时保证在一个月内录入广州市肿瘤系统。

2.肿瘤病人的管理：对已建档的肿瘤病人根据卡氏评分进行随访工作，每年不少于1次。随访督导病人内容包括：病人现有状态，诊疗过程，督导病人按时复查，了解病人服药情况，有无副反应，向病人及家属宣传各种肿瘤疾病的相关知识。

3.工作人员每随访一次完成一次随访记录，要求内容详细，数据真实准确，能反应被随访病人真实的具体情况，找出问题，及时反馈信息，以利于更好的实施肿瘤保健工作。同时及时录入广州市肿瘤系统。

三、认真搜索，完成肿瘤登记工作：

1.小谷围社区截止20__年3月底，总共建档88例，其中死亡病例有27例，其中外籍病例29例，无法联系病例5例，全部累计可管理数27例。小谷围社区从区域平台下载了肿瘤新随访病例17例，查重之后剩下肿瘤患者14例，总共建档14例，其中属于本辖区内生存的肿瘤病例6例，新建肿瘤病例为6例，其中死亡病例有1例，可管理病例9例，并都确定在一个月内相应建立肿瘤专档完成首次登记和随访，然后根据卡氏评分，按照不同的时期对相应的病人进行随访，保证每年至少有一次随访，并对已经病故的病人及时上报广州肿瘤系统，以确保信息的准确性，及时性。

2.及时进行查漏补报工作，到20__年3月底未发现有漏报情况，报告及时，同时做好相关资料的登记，并开展以死因监测资料为基础的本辖区内肿瘤发病补充登记工作，及时上报资料。

3.本中心专职人员定期开展了自查督导工作，对工作的存在问题及时上报领导，及时进行解决。

四、存在问题及改进方向：

1.问题：肿瘤随访不及时，造成有一部分肿瘤的建档和随访率都没有达标;改进措施：在今后必须加强意识，一个月两次登陆广州市肿瘤系统查询有本社区的肿瘤病人，认真做好建档及随访工作。

2.问题：肿瘤病人随访的滞后性，很多肿瘤病人发现肿瘤随访时根据卡氏评分是需要一年随访一次，往往出现随访后过不了多久病人就过世，有时等到一年后随访才知道已过世，信息的滞后性给工作带来不便;改进措施：多进行肿瘤病人随访最好做到每三个月随访一次，并且多与死因专线人员联系统计死亡的肿瘤人数，并进行结案。

3.问题：专职人员对于肿瘤的专职工作不够熟悉，流动性大，交接工作未做好，使得工作开展方面存在一些混乱。改进措施：多加强肿瘤专职人员的培训，专职人员应该调高自身的专业知识并且对其专线的服务内容要熟悉，尽量有固定的专职人员。

2023年肿瘤患者的病历书写范文(精)二

非常感谢医院领导让我到上海九院进修，我知道这是领导对我的关怀与信任并寄予了我殷切的期望。这次进修是我来之不易的学习机会，也是对自身的一次挑战。进修时我带着明确的学习目的，时刻牢记领导对我的嘱咐，学到了先进的护理理念和技术。通过三个月的进修学习，使自己开阔了视野，拓展了思路，提高了业务技能。总结这三个月的学习，上海九院给我留下深刻的印象。这里的工作节奏快而有序，人员职责明确，学习气氛浓厚。现将学习情况以及收获体会总结如下：

首先是良好的团队协作，多元的护理人员梯队。每一个病房的护理队伍都设有护士长、专科护士及临床护士，大家在完成本职工作的同时又互相协作，确保病房的护理质量。另外还配有专职护工，协助行动不便患者的生活起居及卫生服务，健康服务助理，负责护理用品的更换和补充、保管等；营养师：可以根据患者疾病的特点和个人要求提供的一周营养菜谱，帮助患者制定健康饮食计划。卫生员，负责病房卫生(要求达到一尘不染的效果)。通过人事的周密设置，各人按职责行事，使病人感到入院后即有一种安全感，一切尽在医护人员的呵护之中。

病区非常安静，完全没有高谈阔论的现象，没有无所顾忌的谈笑，每个人都注意控制自己的音调。医院及病房很清洁，每个病区均有护工和清洁工的详细工作流程安排，具体到几点几分到几点几分干什么工作。除了日常工作安排外，一周的每一天还安排了工作重点。因此有些物品虽然很旧，但非常清洁。病区任何工作均有详细的工作流程，包括围手术期患者管理流程，输血制度及输血流程，停电停水应急流程等等，装订成册，使人一目了然。

严格执行规章制度。实行逐级负责制，下级想上级负责。只要有特殊情况，行政管理人员一定会在最快时间内逐级上报；未经上级批准同意的事情，下级绝对不会自作主张。

在病房里，悬挂有近日工作安排及每日警示语，提醒护士时刻记住自己的职责，严防差错事故的发生。

我们感受到医护人员对患者的疼和爱是发自内心的，对病人及病人家属非常友善，真正做到了优质服务。他们对病人提出的合理要求都尽量满足，如果因故不能及时做到，则非常客气地对他们说“麻烦你等等，我处理完手头的事情就马上与您联系”。如果病人家属想咨询病情，护士会马上联系医生。他们把“请”、“谢谢”、“对不起”等文明用语常挂嘴边，就算是同事之间也是如此，体现了一种高尚的素养。在语言沟通方面，她们也很讲究措辞、态度、语气和方式。尊重他人的宗教信仰，说话时永远面带微笑。尽量避免说“no”，不能态度生硬。即使是患者在发怒时，也要保持职业形象。如果有患者对某护士的服务不满意，可以投诉，在误会解除之前，这位护士将尽量避免接触该患者，以免加深不愉快的印象。

上海护士的敬业精神给我留下了非常深刻的印象。首先是她们每天能够坚持提前半小时到达距离家两小时的单位，而且是带着快乐的心情来上班。其实她们的护理工作是非常繁重而琐碎的，除了做好大量的基础护理以外，还要配合医生完成很多诊疗性的工作，以及安排患者院外随访等，但是她们依然在自己的班次上，能够把自己主管的病人整理的清爽干净，她们认为“让病人感觉舒适、愉悦！”这才是护理的意义所在，体会到护理的精髓在于体贴，在于照顾，在于人与人之间互相关怀带来的一种认同感！

特别珍惜自己科室的财产，喜欢把自己的科室打扮的整洁而有特色。例如儿童病房环境布置的非常好看，屋顶上、墙面上都是可爱的卡通拼图，很温馨。每一样仪器设备，用过以后都要仔细地擦洗，干燥以后才妥善保存。所以即使是用了很多年的仪器都看起来和新的一样，并保持着良好的性能。

病区内，每张病床之间均设有可滑动的围屏，医务人员的所有诊疗及操作均在围屏内进行，既保护了患者的隐私权，又有效地减少了不必要的纠纷。患者的家属在医护人员执行操作的时候，也会很自觉地避开，绝不会进来参与，也表达了对自己亲人的一种尊重。

护士们也很注意保持患者的形象和尊严，无论何时，她们都要让自己的患者们干净清爽地出现在病房。在医生来查房之前，就会去帮患者做好口腔护理，用湿纸巾替患者擦脸，外观上不留一点血迹或者碘伏等消毒液的痕迹，然后整理床铺，整理好患者的衣服，在病情许可的情况下，取好半坐卧位，等医生来到病房的时候，患者就不会感觉自己很狼狈而觉得失去了尊严。

严格执行查对制度，在进行各项护理操作过程中均有相应的流程表，这些流程均有考核标准；每