最新病房病历管理制度(5篇)

病房病历管理制度篇一

由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。(一)系统支持：

1.信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

2.要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。(二)2.用户管理：

1.医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。

2.操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。3.对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定。(三)医嘱处理

1.录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。

2.撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。

3.停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。4.领药/退药

（1）凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。

（2）主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。（3）患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。（4）毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。（5）贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。（6）出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。(四)患者信息处理与查询：

（1）及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。

（2）医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗（3）信息和费用信息等。(五)各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。

病房病历管理制度篇二

病房医嘱计算机录入管理制度

为了对病房医嘱计算机录入有规范性的管理，保障医嘱执行系统准确、可靠、无误，确保各项医疗护理活动的安全性，特制定病房医嘱计算机录入管理制度如下：

一、系统支持

1．信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

2．要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。

二、用户管理

1．医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。2．操作人员经过培训方可上机操作，有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。

3．对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，三、医嘱处理

1．医嘱录入者必须具有执业资格，护士录入医嘱前要查对无误后才能录入，录入的医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。2．停止长期医嘱必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。3．领药／退药

1)凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小 时内要将医嘱补输入计算机。

2)主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。3)毒麻药医生开专用处方后，护士输入电脑，并将专用处方交药房领药。

4)出院后仍需带药物者，按临时领药处理。

四、患者信息处理与查询

1．及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。2．医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

病房病历管理制度篇三

病房医嘱计算机录入管理制度

一、系统支持：

1、信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

2、要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。

二、用户管理：

1、医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。

2、操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。

3、对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，三、医嘱处理

1、录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。

2、撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。

3、停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。

4、领药/退药

a、凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。

b、主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。c、患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。d、毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。

e、贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。f、出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。

四、患者信息处理与查询：

1、及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。

2、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

制度名称:护理人员奖惩制度 文 件 名：工作制度 制定日期：2006年5月 制定部门：护理部 修订日期：2012年1月

修订次数: 2次

护理人员奖惩制度

一、奖励细则（包括口头表扬和奖金激励等）

1、积极参与重大抢救、突发事件的护理人员，指挥并加班的护士长。

2、工作量大，任务重且质量检查排在前十名的单位。

3、积极迎接大型检查，承担任务并获得好评单位的护士长和护士。

4、辅助重大医疗项目开展的护理工作，协调工作并加班的护士长和护士。

5、承担护理科研课题或在正式期刊、报纸上发表专业文章。

6、在临床护理教学中，受到学生好评的带教教师。

7、服务态度好，受到患者和家属表扬，主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难的护理人员。

8、院理论考试和操作技术考试成绩优异者。

9、积极进取，成长进步快的合同护士。以上根据实际情况嘉奖50～200元。

二、惩戒细则

1、每月院查、夜查、节假日、抽查综合质量分数与科室和护士长津贴挂钩。

2、护士长、护士跟检查者说情，不让记录问题者，开口一次扣100元。

3、护理人员不请假私自休息者每次扣200元，不允许后补请假。

4、护士长上午私自离开病房者一次扣100元，有公事外出向护理部请假，责护知道去向，核实后不符一次扣200元。

5、护士长上午不在临床工作，而忙于写排班、软件及带亲属看病等一次扣100元。

6、护士长夜间查岗，不认真负责，发现问题，不认真记录，有人情倾向，一律扣100元。

7、如发现夜间值班护士睡觉，扣当事者500元，扣本组护士长200

元。

8、发生护理差错事故、纠纷、护理并发症等隐瞒不报和上报不及时，视情节轻重处罚当事者和护士长。

9、发生护理差错事故、纠纷、护理并发症者，视情节轻重及解决问题的结果处罚当事者。

10、工作期间擅自离岗，违反护士仪表规范，违反劳动纪律和院规院纪，视情节轻重处罚当事者。

一、新患者入院每天测量体温、脉搏四次连续三天；体温在37.5℃以上及危重病员测四次温。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。

二、医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。

1、特级护理 病情依据：

a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类icu（重症监护病房）的患者。护理要求：

a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。

b.严密观察病情变化，随时监测生命体征，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。做到“三短”：毛发、胡须、指（趾）甲短，“六洁”：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，“四无”:无压疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。

e.备齐急救药品和器材，定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

2、一级护理 病情依据：

a.重症患者、各种大手术后需严格卧床休息及生活不能自理患者。b.生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

b.加强基础护理、专科护理，做到三短，防止发生并发症。c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。

e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理，生活护理。f.进行健康教育和康复指导。

3、二级护理 病情依据：

a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。护理要求：

a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压。

b.协助、督促、指导患者进行生活护理。c.按要求做好一般护理记录单的书写。d.进行健康教育和康复指导。

4、三级护理

病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。护理要求：

a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压； b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态； c.进行健康教育及康复指导。

三、根据病情变化及评估的结果，应及时提示医生变更护理等级。

四、附：死亡病员料理事项

1、经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。

2、医师填写死亡通知单，及时通知死者家属或单位。

3、需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位人员。如家属和单位人员不在，应交由护士长保存。

4、当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等；如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好；使两眼闭合；穿好衣服，协助家属通知相关部门接尸体。

5、整理病室，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

6、整理病案，完成护理记录。

患者膳食管理制度

一、患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部和配膳员，并填好床头卡。

二、开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。

三、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。

四、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。

五、要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。

六、观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。

七、每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。

八、患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。

九、经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。

探视、陪伴管理制度

一、探视人员应在规定时间探视，一次不得超过两人。学龄前儿童不得带入，探视者须遵守医院有关规定。

二、危重病人家属可持重危通知单随时探视，如病情不允许探视，须做好解释工作。

三、按病房管理标准，控制陪护人员，每个病人只许留一名陪护，60岁以上老人以及14岁以下儿童必须留有陪护。精神病、传染病患者不得留陪护。特殊情况需增加陪护由护士长批准。

四、陪