关于实习完整病例报告

　　姓名：李x 出生地:x 性别：男 民族:汉 年龄：49岁 职业:农民

　　婚姻：未婚 住址:

　　x联系电话：1357x0887 籍贯：x

　　入院时间： 2015-9-13 9:30 记录时间： 2015-9-13 12:30

　　入院方式：平车

　　病史陈述者：患者朋友 可靠程度：可靠

　　主诉： 头部外伤致意识障碍伴伤口流血2小时

　　现病史：患者朋友述患者2小时不慎被高空掉落树枝砸伤头部，受伤后出现意识障碍，神智嗜睡，呼之能应，对答能切题，同时伴头部伤口流血，无恶心呕吐、畏寒、发热.曾就诊于我院南区，行头部CT：1右颞顶部硬膜外血肿，2右颞顶骨骨折,3右侧颞顶诊部头皮下血肿。应病情严重未做特殊处理，急转至我科手术治疗。患者自起病以来精神差，未进食，，大小便未解。

　　既往史：既往体健，无传染病史，预防接种史随当地进行，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无药物过敏史，无食物过敏史。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：无长期咳嗽、咳痰、咯血、气喘，无呼吸困难及胸痛史。

　　循环系统： 无心前区疼痛，头昏，头痛及晕厥史。

　　消化系统：无反酸、科、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点、淋巴结肿大史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

　　关节及运动系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，无局部肌肉萎缩活动受限，无外伤骨折、脱臼等。

　　神经系统：无意识障碍、记忆力改变，无视力障碍、昏厥、抽搐、瘫痪、精神异常等疾病 个人史：出生于本地，否认外地久居史，生活规律，无烟酒等嗜好。否认“血吸虫”等传染性疾病接触史，无毒物接触史。平时自己在家干农活，无重大精神创伤史，居住环境较好。 婚育史：未婚，无子女。

　　家族史：父亲体健，母亲体健。无遗传无药物过敏史，无食物过敏史。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：无长期咳嗽、咳痰、咯血、气喘，无呼吸困难及胸