关于实习完整病例报告

　　姓名：李x 出生地:x 性别：男 民族:汉 年龄：49岁 职业:农民

　　婚姻：未婚 住址:

　　x联系电话：1357x0887 籍贯：x

　　入院时间： 2015-9-13 9:30 记录时间： 2015-9-13 12:30

　　入院方式：平车

　　病史陈述者：患者朋友 可靠程度：可靠

　　主诉： 头部外伤致意识障碍伴伤口流血2小时

　　现病史：患者朋友述患者2小时不慎被高空掉落树枝砸伤头部，受伤后出现意识障碍，神智嗜睡，呼之能应，对答能切题，同时伴头部伤口流血，无恶心呕吐、畏寒、发热.曾就诊于我院南区，行头部CT：1右颞顶部硬膜外血肿，2右颞顶骨骨折,3右侧颞顶诊部头皮下血肿。应病情严重未做特殊处理，急转至我科手术治疗。患者自起病以来精神差，未进食，，大小便未解。

　　既往史：既往体健，无传染病史，预防接种史随当地进行，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无药物过敏史，无食物过敏史。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：无长期咳嗽、咳痰、咯血、气喘，无呼吸困难及胸痛史。

　　循环系统： 无心前区疼痛，头昏，头痛及晕厥史。

　　消化系统：无反酸、科、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点、淋巴结肿大史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

　　关节及运动系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，无局部肌肉萎缩活动受限，无外伤骨折、脱臼等。

　　神经系统：无意识障碍、记忆力改变，无视力障碍、昏厥、抽搐、瘫痪、精神异常等疾病 个人史：出生于本地，否认外地久居史，生活规律，无烟酒等嗜好。否认“血吸虫”等传染性疾病接触史，无毒物接触史。平时自己在家干农活，无重大精神创伤史，居住环境较好。 婚育史：未婚，无子女。

　　家族史：父亲体健，母亲体健。无遗传无药物过敏史，无食物过敏史。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：无长期咳嗽、咳痰、咯血、气喘，无呼吸困难及胸痛史。

　　循环系统： 无心前区疼痛，头昏，头痛及晕厥史。

　　消化系统：无反酸、科、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点、淋巴结肿大史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

　　关节及运动系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，无局部肌肉萎缩活动受限，无外伤骨折、脱臼等。

　　神经系统：无意识障碍、记忆力改变，无视力障碍、昏厥、抽搐、瘫痪、精神异常等疾病 个人史：出生于本地，否认外地久居史，生活规律，无烟酒等嗜好。否认“血吸虫”等传染性疾病接触史，无毒物接触史。平时自己在家干农活，无重大精神创伤史，居住环境较好。 婚育史：未婚，无子女。

　　家族史：父亲体健，母亲体健。无遗传病及传染病家族史。 体 格 检 查

　　T36.1℃ P74次/分 R20次/分 BP155/85mmHg

　　发育正常，营养中等，自动体位表情自然,神志清楚对答切题，检查合作。

　　皮肤：色泽稍黑，弹性减低,温度正常，无皮疹及出血点.无蜘蛛痣，水肿，毛发分布正常，无溃疡及瘢痕。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

　　头部：无畸形、压痛、疤痕、肿块；发黑，光泽分布均匀，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反射良好，视力无异常。 耳：两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。 鼻：无畸形、鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

　　口腔：轻度口臭，唾液分泌物适中，口唇粉红，无疱疹、溃疡。齿列整齐，牙齿共32颗，无缺齿、义齿、残根。牙龈无肿胀、出血与溢脓。无铅线，伸舌感中，舌苔薄白，无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血、肿大，无脓性分泌物，声音无嘶哑，腮腺无异常。

　　颈部：两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。

　　胸部：双侧胸廓对称，无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，，胸壁无压痛，无胸壁静脉曲张，乳房扁平，松弛，无硬结，无皮下捻发感。

　　肺部

　　视诊：呼吸运动两侧相等，约20次/分，节律齐，深浅无异常。

　　触诊：呼吸运动度好，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。

　　叩诊：两肺呈轻音，左肺尖宽4.3cm。右肺下界在右锁骨中线腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间。两肺下界移动度约为6.5cm.

　　听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性音，语音传导无明显增强与减弱，未闻及胸膜摩擦音。

　　心脏

　　视诊：心前区无隆起，心间搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，律齐，74次/分，未见心脏搏动。

　　触诊：心尖搏动位置同上，律齐，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

　　叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下：

　　右（cm） 肋间 左（cm）

　　2.3 Ⅱ 2.7

　　2.4 Ⅲ 4.3

　　3.4 Ⅳ 5.5

　　Ⅴ 7.5 左锁骨中线距前正中线9cm，心脏无扩大

　　听诊：心率74次/分，节律齐，心音可，无附加音，无杂音及心包摩擦音。

　　周围血管：桡动脉搏动两侧相等，无脉搏短绌，脉率74次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音货Duroziez双重杂音。

　　腹部

　　视诊：腹部平坦，未见胃肠型蠕动波，未见腹壁静脉显露

　　触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝、脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，无水波感。

　　叩诊：腹部鼓音，移动性浊音阴性，双肾区、肝区均无叩击痛，肝上界位于右锁骨中线与第5肋交界处，下界左右肋下缘与右锁骨中线交界处，相距为9cm。

　　听诊:肠鸣音5次/分，无震水音及血管杂音。

　　肛门及外生殖器：无外痔，脱肛，外生殖器无畸形，发育正常。

　　脊柱及四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，双下肢无水肿。

　　神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱反、跟腱反射均正常，克氏征阴性，巴彬斯基征阴性。

　　专科情况：

　　辅助检查：1.右颞顶部硬膜外血肿 2.右颞顶部骨骨折 3.右侧颞顶枕部头皮下血肿

　　病历摘要 患者杨丕新，男， 49岁。因不慎被高空掉落的树枝砸伤头部，致意识障碍伴伤口流血，于2015-09-13 9:30由我院南区急转我科。入院时体格检查：BP155/85mmHg,神志嗜睡，GCS：评分E3V5M6=14分，自动体位，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，在顶部可见一长约8cm的伤口活动性出血，右颞顶可扪及8*10cm大小的皮下血肿，口唇粘膜无发绀、无苍白。脊柱四肢无畸形，活动自如，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，右侧肢体肌力正常，NS检查生理反射存在病理征未引出。

　　入院诊断：重度颅脑外伤

　　1.右颞顶部隐形硬膜外血肿

　　2.右颞顶骨骨折

　　3.右顶部头皮挫裂伤

　　4.右侧颞顶枕部头皮下血肿