编号：放射诊疗建设工程职业病危害放射防护预评价报告审核申请书工程名称建设单位〔公章〕申请日期填写说明1、本申请书由建设工程单位填写后报卫生行政政部门审批。2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无〞字填写。3、申请期间如遇变更建设工程的，增减建设工程内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。4、呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。6、本申请书一式一份工程名称工程地址工程性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□法定代表人工程负责人联系人总投资概算〔万联系元〕建设单位地址职业卫生投资概算〔万元〕邮政编码设计单位预评价单位职业病危害类别一般□严重□申报材料：□1.申请放射诊疗建设工程职业病危害预评价审核的公函(原件1份)；□2.?放射诊疗建设工程职业病危害放射防护预评价审核申请书?(原件2份，加盖签章)；□3.放射诊疗建设工程职业病危害放射防护预评价报告(原件1份)；□4.放射诊疗建设工程职业病危害放射防护预评价机构的资质证明(影印件1份)；□5.放射诊疗建设工程职业病危害放射防护预评价报告专家评审意见(需专家复核的，含复核意见、专家签名)(原件1份)；□6.放射诊疗建设工程职业病危害放射防护预评价报告修改说明(有修改的，加盖评价单位公章，并标明修改日期)(原件1份)；□7.放射诊疗建设工程职业病危害放射防护预评价工作委托书(复印件1份，验原件)；□8放射诊疗建设工程可行性论证报告〔原件1份〕；□9委托申请的，申请单位经办人应提交单位授权委托书(原件1份)，经办人身份证(复印件1份，验原件)；□10.营业执照注册号或企业名称核准通知书或事业单位法人证书等证明单位名称合法性材料(复印件1份，验原件)。立体定向放射治疗装置、质子治疗装置、重离子治疗装置、中子治疗装置、正电子发射计算机断层显像装置(PET)等建设工程的放射防护评价，应由取得甲级评价资质的放射卫生技术效劳机构承当。内容总结〔1〕6、本申请书一式一份
