血站名称血站申请变更登记注册书登记号(卫生机构分类代码)法定代表人年月日(主要负责人)申请日期广西壮族自治区卫生和方案生育委员会印制1(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)血站类别业务工程采供血范围非独立的分支机构(名称、地址、)固定采血点(名称、地址、)流动采血车(车辆所属单位、厂牌型号、车辆类型、车牌号码)储血点(名称、地址、)备注：2(二)变更理由及上级主管部门意见联系人：：：申请变更登记理由：保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承当由此造成的一切后果。申请单位(盖章)法定代表人签字：年月日年月日上级主管部门签署意见年月日(章)3(三)审批意见表审具体核准事项见下页。查人员承办人签字：年月日意复核人签字：年月日见行政审批办签字：年月日公年月日室领导意见卫签字：生和方案生育见委员会领导审批意4(四)核准变更登记事项登记号(卫生机构分类代码)：机构名称：血站类别地址法定代表人业务工程采供血范围(主要负责人)地址一般名称地址血站非独立的分支机构名称固定采血点车辆所属单位厂牌型号车辆类型车牌号码流动采血车名称地址储血点执业许可证号：字[]号年月日有效期限：年月日至5血站申请变更登记注册书(示范文本)血站名称：╳╳县╳╳血站登记号1234567890111111111111(卫生机构分类代码)法定代表人：张╳╳(主要负责人)申请日期2007年5月3日广西壮族自治区卫生和方案生育委员会印制6(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称╳╳血站╳╳血站地址╳╳市╳╳路╳╳号╳╳市╳╳路╳╳号法定代表人王╳╳张╳╳(主要负责人)所有制形式全民所有制全民所有制业务工程采集、提供临床用血采集、提供临床用血采供血范围╳╳市╳╳市无非独立的分支机构无无无(名称、地址、)无固定采血点无(名称、地址、)流动采血车(车辆所属单位、厂无牌型号、车辆类型、车牌号码)储血点无(名称、地址、)备注：7(二)变更理由及上级主管部门意见联系人：黄立：0771－5871526：532110申请变更登记理由：原法定代表人调离本单位，现上级主管部门任命张╳╳为新的法定代表人。保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承当由此造成的一切后果。申请单位(盖章)法定代表人签字：年月日年月日8上级主管部门签署意见年月日(章)9(三)审批意见表审查人员意见具体核准事项见下页。年月日承办人签字：年月日复核人签字：行政审签字：年月日批办公室领导意见卫生和签字：年月日方案生育委员会领导审批意见10(四)核准变更登记事项登记号(卫生机构分类代码)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构名称：血站类别地址法定代表人业务工程(主要负责人)采浆区域(范名称围)一般地址血站非独立的分支机构名称地址固定采血点车辆所属单位厂牌型号车辆类型车牌号码流动采血车名称地址储血点执业许可证号：字[]号有效期限：年月日至年月日11内容总结12
