填报说明1、本表由申请换发?药品经营许可证?企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改；2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承当责任；3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章；4、此申请表的表4由现场检查人员完成检查后打印填写，被检查企业和审评中心负责人分别签署意见，表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加；5、本表填报一式一份。?药品经营许可证?换证与GSP认证申请表〔附件表1〕企业名称：年月日隶属部门：经营方式：联系：填报日期：受理部门：兰州市食品药品监督管理局企业名称企业基本情况〔附件表2〕注册地址隶属仓库地址单位企业法人□开办2性质非法人□时间经营零售连锁企业□零售连锁门店□方式单体零售企业□农村零售企业□乙类非处方药零售企业□联系人联系邮政编码许可证号GSP经营范围证书编号〔对拟经营范围在□处方药和非处方药□乙类非处方药□内打√〕中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生物制品□二类精神药品□医疗毒性药品□罂粟壳□其中药学技术人员企业人总数执业从业〔副〕主管药药药学效中药员总数药师药师主药任师验收其药士劳助理调剂它师师人员营业场生活经营面积所〔使辅助用办公用房区面仓库验收养护区域面积〔平方用〕面房面积面积积面积积米〕计算机管理系统是否联通互联网主机型号及数量符合药品特性的设与监管网络连接施设备的其它设备提供资料真实性我单位提供的资料真实、合法，假设有不实，愿承当一切法律责保证声明任。被法定代表人〔签字〕：被委托人〔签字〕：行政审批事务处受理人：年月日〔公章〕受理意见3人员花名册〔附件表3〕项目姓名性别学历专业技术职称执业资身份证号岗位格法定代表人企业负责人质量管理机构负责人质量负责人药学效劳助理中药验收养护人员中药调剂人员验收员养护员计算机管理人员从业人员4备注：1、此表为打印填写。从业人员依次向下填写。2、质量机构负责人为连锁企业总部填写；经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员；3、换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书的复印件〔审查原件后复印留存〕依次附后。现场检查及技术审评情况〔附件表4〕受兰州市食品药品平安监测和审评中心委托，检查组根据相关标准，对〔企业名称进行现场检查。该企业〔请检查员在此对该企业的注册地址、人员、组织机构、设施设备、文件管理系统等内容以及是否现场符合标准进行描述。打印填写〕。检查情况检查组长签字：组员签字：年月日检查时间检查组成员检查结果组长：检查工程：项〔其中严重缺陷项项，主GSP组员：要缺陷项项，一般缺陷项：项。〕年月日认证检查结果：情况严重缺陷项项一般缺陷：项组员：重点缺陷：项组长：年月日5被检年月日查企年月日业意见企业法人〔或质量负责人〕签字：审评中心意见6审批意见〔附件表5〕内容总结企业名称注册地址核仓库地址准许法定代表人企业负责人可登质量负责人药学效劳助理记许可处方药和非处方药□乙类非处方药□经营事中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生物制项内范围品□二类精神药品□医疗毒性药品□罂粟壳□容许可证编号证书有效期自：年月日至年月日公公示时间公示形式公示结果有异议□示无异议□情自:年月日市食药监局网上公示年月日况至:行政审批事审查人：年月日务处审查意负责人：年月日见发证部行政审批事门务处审核意见审批意见审批意见〔1〕填报说明主管局长：年月日〔公章〕1、本表由申请换发?药品经营许可证?企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改〔2〕2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证7件的真实性承当责任〔3〕经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员〔4〕3、换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书的复印件〔审查原件后复印留存〕依次附后8
