医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得?医师资格证书?后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片〞一律用近期二寸免冠正面半身照。19、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按?医疗机构诊疗科目名录?一级科目填写；申请中医类别的，按?医疗机构诊疗科目名录?二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族所学系、学历专业家庭地址及邮政编码2专业技术职务邮政任职资格编码身份证号码申请执业机构名称：机构名称及登记号：登记号申请执业机构地址申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处分或处分3个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果4其他要说明的问题申请人签字：年月日考核和培训年月日印章机构或组织的意见〔包括培训时间及考核结果〕负责人：5执业机构级别：意见类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日6执业机构级别：上级主管类别：部门审批拟聘用科目：意见负责人：印章年月日7执业机构及登记号：卫生行政机构地址及：部门审批级别：意见类别：聘用的科目：负责人：年月日印章8医师执业执业医师证书编码执业助理医师备注内容总结〔1〕医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:年月日9中华人民共和国卫生部监制10填表说明1、本表供取得?医师资格证书?后申请医师执业注册使用〔2〕2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚11
