工伤赔偿仲裁申请书样本工伤赔偿仲裁申请书申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生，身份证号：×××××××××××××××工作单位：××××××××××××住址：××××××××××××电话：××××××××被申请人：×××××××××地址：×××××××××法定代表人：×××电话：××××××××仲裁请求：裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：1.工伤鉴定费用为：2.一次性伤残补助金为：×月×元/月=×元3.一次性就业补助金为：×月×元/月=×元4.一次性伤残补助金为：×月×元/月=×元5.住院伙食补助为：×天×元/天=×元6.住院护理费为：×天×元/天=×元7.停工留薪为：×月×元/月=×元8.交通费：9.住宿费：10.经济补偿金为：×月×元/月=×元事实与理由：×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致××市劳动仲裁委员会申请人：×××××××年××月××日
