入院病历书写规范模板范文 手写入院病历规范模板(8篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

如何写入院病历书写规范模板范文一

一、住院病历复印时间： 根据我院工作实际及相关规定，我院住院病人复印病历的时间为患者出院 72小时后。

二、住院病历复印唯一合法地点：病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印病历。

三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私 ，其他人员无权复印患者的病历

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近亲属或其代理人;

3、保险机构;

4、公检法部门。

四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：

1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人居民身份证原件。

2、代理人申请复印病案应持患者身份证及代理人身份证原件、患者签名及按指印的委托书。

3、申请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本或出生证原件。

4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的 法定证明材料 。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。

5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。 患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的， 查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。

五、病历复印的内容：

六、医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志(即入院记录)、体温单 、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书 、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

六、新的《医疗事故处理条例》对患者复印病历、封存病历的权力、内容以及复印病历收费等问题做了明确的规定：

1.患者本人亲自来院复印病历的，须携带挂号证(病历号)、身份证或户口簿等有效证件。

2.患者亲属代理(被委托)复印客观病历的，除上述证件外，还应携带代理人的身份证或户口簿 等有效身份证件以及病人的委托书，到医务科登记填表后去病案室办理。

3.正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。

4.纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科、医患协调办公室联系，按照《条例》规定办理。

5.按《条例》中规定可以复印的客观病历包括：门(急)诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告单)、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单 、病理报告、护理记录及出院总结。

6.发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

7.按照规定病历复印需收取一定的费用。

如何写入院病历书写规范模板范文二

我院在市区民政局的领导下，按照年初民政工作会议的部署，坚持“以人为本、安全服务、发展创新”的工作方针，紧紧围绕孤残儿童工作重心，不断加强党员和职工队伍建设，努力提高服务管理水平，顺利完成全年各项目标任务，现作自我总结

一、福利院院务情况

1、加强信息化管理。对院互联网主页进行了更新，并更换了主页空间及维护公司，确保了主页能被正常访问;院各部门均配置电脑，儿童个人资料档案、收送养及寄养业务档案、医疗档案等各类档案及文件资料已逐步进行微机录入并实行微机管理;加快了办公自动化进程，基本实现计算机在工作中的常规运用。严格规范文书管理，各类文书档案均按规定及要求安全、妥善的保管，1988-xx年福利院院谱的编制正在进行中。

2、全面落实维护社会稳定、社会治安综合治理、保密等各项工作，确保人财物安全。根据工作需要对部分制度进行修订完善，制定了《福利院来访人员登记表》、《福利院人员外出登记表》、《福利院用车制度》，并组织全员开会学习，规范自身行为。开展维稳、禁毒、消防专题活动，重视保密及涉外接待工作，切实做好计生工作，按要求报送计生工作情况汇报。

3、做好劳资人事工作。全年共组织人员参加各类培训、进修及业务考察学习共三人次，组织技工参加培训六人。按时完成本单位法人代表资格审查、劳资人事等工作，聘用合同工二名，医疗室新增在编医生一名，为满工作一年以上的合同工提供社保、医保、失业保险、工伤保险。

4、做好收、送养弃儿常规工作。认真做好联动单位送入弃儿接收安置工作，符合接收条件并且手续齐全的，及时办理入院;对不符合接收养条件的(如流浪乞讨人员)，耐心解释，合理建议;对公安部门在处理各类案件中涉及的特殊家庭儿童特别是婴幼儿，克服各种困难进行托管。全年共新收弃婴儿44名，按政策合法程序办理收养弃儿童35名(其中涉外送养儿童9名,国内送养儿童26名)。截止十一月三十日实有在院收养儿童总数47名。

5、进一步规范家庭寄养工作。今年安排有偿家庭寄养儿童5名，调整寄养儿童1名(涉外送养)。现家庭寄养儿童34名(其中农村寄养10名，城镇分散寄养24名)。对寄养家庭儿童定期安排回访和节日慰问，选派二名工作人员不定期安排家庭抽查，对寄养家庭的现实状况，儿童的教育、管理、生活和健康状况深入调查了解，指导解决实际问题，每月安排一次入院月检。全年安排寄养家长参加各类护理及工作培训计31人次，全年共安排抽查、回访、入户服务35次。

6、认真开展医疗康复工作。院医疗康复设施逐步完善;针对入院儿童量大、集体生活照料难度大、各种流行病多的具体情况，坚持执行各类医疗制度，认真做好医疗、保健、防疫工作。全年治疗儿童1825人次(包括市区医疗点)，新入院儿童体检13人，书写儿童成长报告13份。特教班接受启智教育儿童10名，教育合格率80%。脑瘫儿童中有康复价值的2名残疾儿童开展了康复训练，康复有效率达到70%以上，康复参与率100%。全年接受外国友人资助儿童手术3例。

如何写入院病历书写规范模板范文三

1、发生医院内尿路感染最常见的诱因是（b ）

a 长期卧床       b 留置导尿管      c 膀胱冲洗   d 膀胱内注射

2、医院感染主要发生在（d）

a 门诊、急诊病人     b 陪护人员  c 医务人员  d 住院病人

3、哪项不属于尿路刺激症状（   d     ）

a 尿频    b 尿急     c 尿痛    d 胸痛

1、医院感染是指 （ abcd ）

a 住院病人在医院内获得的感染

b 在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染

c 不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染

d 医院工作人员在医院内获得的感染

e 婴幼儿经胎盘获得的感染

2、减少免疫功能低下者发生医院感染的措施正确的是（acd   ）

a 尽量减少侵入性操作                b 大量应用广谱抗菌药物预防感染

c 积极发现和治疗局部病灶            d 采取保护性隔离措施，切断感染途径    e  不必特殊处理

3、医院感染病例调查表中必须填的有（ abcde ）

a 年龄     b 性别     c 科室     d 感染日期    e 感染部位

4、感染日期：是指出现临床症状或实验室检验阳性的标本的送检日期，用以计算：（ abc ）

a 入院到发生医院感染的间隔                        b 手术到发生医院感染的间隔

c 用以区别在同一病人同一部位不同时期的感染        d 感染发生的经过       e  感染发生的原因

5、感染性腹泻诊断包括哪些？（ abc）

a 急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。

b 急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。

c 急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。

d 咳嗽、心悸、咳痰

e 慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻

1、切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。(√  )

2、普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症不属于上呼吸道感染。(√  )

3、咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:

⑴发热。

⑵白细胞总 数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。

⑶x线显示肺部有炎性浸润性病变，即可诊断为下呼吸道感染。 (√  )

4、术后30天内表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物不属于医院感染。   ( × )

1、何谓医院感染？

答：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2、哪些不属于医院感染？

答：（1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

（3）新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。

3、深部手术切口感染的诊断要点

答：无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。

临床诊断符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。

（1）从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。

（2）自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。

（3）再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。

（4）临床医师诊断的深部切口感染。

病原学诊断 ：临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。

4、哪些情况属于医院感染

答：（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

（2）本次感染直接与上次住院有关。

（3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。

（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。

如何写入院病历书写规范模板范文四

主讲人：xxx

课目：医院感染基础知识

目的：通过学习了解，使我们对医院内感染和医源性感染有所了解，为以后的工作中打下坚实的基础。

内容：

一、医院内感染和医源性感染

二、感染源