病因和危险因素(yīnsù)的循证医学实践第一页，共四十一页。按研究问题的不同(bùtónɡ)将证据分类病因(bìngyīn)性临床研究证据诊断性临床(línchuánɡ)研究证据治疗性临床研究证据预后性临床研究证据第二页，共四十一页。病因(bìngyīn)性研究基本概念病因：指引起人体发生疾病的原因在群体中，由于某种因素或多种因素的存在，使某种疾病的发病概率增高，一旦消除此因素，则该病的发病概率下降，这些与发病有关的因素，均可称为疾病的病因病因学：指研究疾病病因(bìngyīn)的科学病因病因学病因假设证明确有因果关系病因研究早期（暴露(bàolù)因不危确险定因素,不同程度的因果关系素）不良反应的研究实质上也是病因学研究第三页，共四十一页。2、循证医学(yīxué)实践的五步曲人群干预措施1、确定(quèdìng)拟弄清(ré比nq较ún)/病人结局指标的问题2、全面查找证据检索策略电子检索手工检索3、严格评价证据真实性重要性适应性4、做出临床决策5、后效评价、与时俱进危险明确且巨大：立即脱离证据有限但有好的备用：使用备用方案尚无证据：建议进一步研究Evidenceisneverenough不断更新终身教育第四页，共四十一页。P某一绝经64期岁妇女女性(，f以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院。患者ùnǚ)吸烟20年．有10年高血压病史，长期服用钙通道阻滞剂控制血压。入院后经B超、腹腔镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区有3枚乳头状新生物，怀疑膀胱肿瘤。在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。出院(chūyuàn)前患者问：她的吸烟史和钙通道阻滞剂使用I是否与膀胱癌I有关增?加术膀后胱是移否行必细须胞戒癌烟O的并危改险用其他类型的不抗吸高烟血压(xī药yā物n)?CC第五页，共四十一页。一、提出(tíchū)问题问题1(wèntí)、长期吸烟(xīyān)与不吸烟(xīyān)相比是否会增加绝经期妇女膀胱移行细胞癌的危险问题2、长期服用钙通道阻滞剂与服用其他类型的抗高血压药物相比是否会增加绝经期妇女膀胱移行细胞癌的危险第六页，共四十一页。二、检索相关(xiāngguān)的最佳临床研究证据数据库：首选(shǒuxuǎn)二次数据库UpToData第七页，共四十一页。ClinicalEvidenceACPJournalClubCochraneLibraryPubMed（CBM,CNKI,1、研究(yánjiū)吸烟史与绝经妇女膀胱癌的关系该研究于1986年纳入37,459名55～69岁妇女，随访(suífǎnɡ)至1998年，共11年(437,516人年)。吸烟人群发生69例膀胱癌(143,232人年)；不吸烟人群发生42例膀胱癌（293，284人年)。吸烟的相对危险度为5.49(现在吸烟的)和2.10(既往吸烟的)。———TripathiA,FolsomAR,AndersonKE.Riskfactorsforurinarybladdercarcinomainpostmenopausalwomen.Cancer，2002．95：2316—2323第八页，共四十一页。相对(xiāngduì)危险度(relativerisk,RR)1、定义暴露组的发病率p1与非暴露组p0的发病率之比，用于说明前者(qiánzhě)是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。试验(shìyàn)组的发生率组别发病未发病例数（CEpR1=）a/(a+b)=r1/n1试验组bn1对照组a(r1)dn2对照组的发生率（EER）c(r2)p0=c/(c+d)=r0/n0RR=EER/CER=p1/p0第九页，共四十一页。若p1和p0是死亡率、病死率、患病率等不利(bùlì)指标RR≠1表示暴露(bàolù)因素对疾病有影响RR＞1时，表示暴露因素是疾病的有害因素RR＜1时，表示暴露因素是疾病的有益因素RR＝1时，表示暴露因素与疾病无关若p1和p0是有效率、治愈率等有利(yǒulì)指标RR≠1表示暴露因素对疾病有影响RR＞1时，表示暴露因素是疾病的有益因素RR＜1时，表示暴露因素是疾病的有害因素RR＝1时，表示暴露因素与疾病无关第十页，共四十一页。2、钙通道阻滞剂与癌症关系的队列(duìliè)研究该研究收集了美国3个地区71岁以上未患癌症的老年队列(duìliè)，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道阻滞剂的451例患者(1549人年)中，发生47例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为3.03％和2.17％，相...
