全膝关节置换术后疼痛(téngtòng)的原因分析西安交通大学第二附属(fùshǔ)医院骨科王坤正第一页，共三十七页。疼痛(téngtòng)与全膝关节置换全膝关节置换（TKA）是治疗晚期膝关节病变的有效方法。术前疼痛是患者选择TKA治疗的主要原因(yuányīn)。TKA术后疼痛是一种严重并发症，经久不愈的疼痛常预示手术失败。第二页，共三十七页。TKA术后疼痛(téngtòng)原因TKA术后疼痛的原因大体分为：关节(guānjié)外因素关节内因素第三页，共三十七页。关节(guānjié)外因素关节外因素主要是神经系统疾患：腰椎管狭窄腰神经根病变神经瘤反射性交感神经(jiāogǎn-shénjīng)营养不良(RSD)等。术前可予排除关节外因素第四页，共三十七页。其他关节(guānjié)外因素血管性疾病（血管功能不良(bùliáng)、动脉瘤、血栓形成）炎症性疾病（鹅足腱滑囊炎、股四头肌肌腱炎、髌韧带肌腱炎）假体周围骨折髋关节病变心理疾病等第五页，共三十七页。关节(guānjié)内因素假体感染(gǎnrǎn)失稳、力线不良无菌性松动软组织撞击伸膝装置异常第六页，共三十七页。感染TKA术后当疼痛不能用其他原因解释时，感染(gǎnrǎn)永远放在首位。第七页，共三十七页。感染影像学上，尽管核素扫描对诊断有帮助，但感染(gǎnrǎn)的确诊主要依赖实验室检查。常用的化验检查包括ESR、CRP、血相分析以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。ESR和CRP水平不是感染的确诊依据，但由于它们阴性预测值高，足以用于筛选和排除感染。第八页，共三十七页。感染急性感染是术后早期疼痛最常见的原因，红、肿、热、痛，结合实验室检查(jiǎnchá)容易诊断。慢性感染尤其在应用抗生素的情况下，诊断更加困难，往往仅有静息痛或关节不适感。第九页，共三十七页。膝关节不稳定(wěndìng)轴向不稳定和屈曲不稳定轴向不稳定：大部分缘于术中软组织松解平衡时损伤(sǔnshāng)，偶于术后膝关节外伤。膝关节侧方应力试验可明确韧带损伤情况。第十页，共三十七页。屈曲(qūqǔ)不稳定屈曲不稳定：典型表现有关节疼痛、肿胀、触痛及膝关节不稳定感。发生急性脱位时则出现突然(tūrán)的疼痛，且不能伸直。第十一页，共三十七页。屈曲(qūqǔ)不稳定提示(tíshì)术中未能取得良好的屈伸间隙平衡，包括股骨后髁和胫骨平台截骨等。CR型：术中屈曲间隙过紧，术后远期后交叉韧带慢性损伤、撕脱导致屈曲失稳；PS型：屈曲失稳可出现急性脱位，引起突然疼痛和伸直受限。第十二页，共三十七页。假体对线不良(bùliáng)股骨及胫骨假体内旋放置是造成假体对线不良、髌股不稳定的主要原因，可导致术后膝前痛及屈曲不稳定。假体对线不良造成聚乙烯衬垫边缘磨损加剧，导致内外侧间隙不对称，下肢力线不良加剧，引起关节(guānjié)疼痛。第十三页，共三十七页。膝关节(guānjié)粘连及关节(guānjié)僵硬膝关节粘连及关节僵硬，既可以是疼痛的原因，也可能是疼痛的结果。TKA后早期因疼痛而功能锻炼不足，是造成膝关节粘连的一个重要(zhòngyào)原因。必须排除手术技术失误造成的关节活动不良，才能通过术后加强功能锻炼，或手法、外科松解的方法进行治疗。第十四页，共三十七页。关节(guānjié)线异常关节线抬高改变(gǎibiàn)髌股关节的力学特性，引起疼痛和髌骨半脱位。关节线抬高后髌骨相对低位，在伸膝过程中髌骨与髁间窝过早接触而撞击，造成伸膝装置紧张且屈曲受限，这是TKA后早期膝前痛的常见原因。第十五页，共三十七页。关节(guānjié)线过低为解决屈曲挛缩而增加胫骨截骨是常见错误。关节线过低，造成(zàochénɡ)相对髌骨高位，伸膝时发生髌骨半脱位而引起疼痛和功能障碍。第十六页，共三十七页。髌骨(bìngǔ)问题髌骨厚度过大过小、未进行髌骨成形术或去神经(shénjīng)化、髌骨骨折等，均是引起膝前痛的原因。过去认为未置换髌骨是引起膝前痛的一个原因，但新近有研究显示是否置换髌骨在术后膝关节功能、是否膝前痛等方面并无差异。第十七页，共三十七页。假体对线不良(bùliáng)在严重内翻或外翻畸形患者，胫骨平台截骨...
