融合(rónghé)教材案例分析(fēnxī)肠瘘、腹腔感染(gǎnrǎn)合并脓毒症1第一页，共十八页。案例(ànlì)分析目录(mùlù)01现病史(bìnɡshǐ)体格检查02辅助检查03思考题04解题思路052第二页，共十八页。01现病史(bìnɡshǐ)主诉：腹腔脓肿多次术后引出肠液1月余。2017年2月20日因“腹痛伴发热”急诊入当地医院，行CT检查考虑为“消化道穿孔”，予以保守治疗后效果不佳。2017年3月5日转诊于山西某医院，于3月7日在该院行剖腹探查+腹腔脓肿清创引流(yǐnliú)、阴囊积脓引流(yǐnliú)术。术中见：右侧结肠旁沟可见脓肿，大量坏死组织积聚于脓腔内。近右肾处可见大量积液及坏死组织。刘，男，51岁籍贯：山西(shānxī)长治职业：铁路工人入院时间：2017-05-02CT3第三页，共十八页。01现病史(bìnɡshǐ)3月14日（术后1周）发现腹腔引流管流出肠液，伴发热，体温最高达40℃左右。3月22日行“剖腹探查+腹腔脓肿引流+右侧髂窝脓肿切开引流+胆囊造口+回肠造口术”，术中见：结肠旁沟可见脓腔，内有大量黑色坏死筋膜(jīnmó)组织，探查结肠肝曲可见结肠穿孔黏膜外翻，穿孔约2cm×3cm，右侧髂窝可见大量坏死组织，膀胱前间隙可见坏死筋膜组织，伴脓性液体流出，胆囊呈高张力，颜色为灰色。3月26日（二次术后4天）发现引流管内流出肠液，伴发热，体温最高39℃左右，给予抗感染、更换双套管冲洗引流、肠内营养支持等治疗，病情无明显好转。于5月2日急诊入住南京总医院肠瘘治疗中心。4第四页，共十八页。02体格(tǐgé)检查病人入院时精神(jīngshén)、体力差，消瘦，神志淡漠，未恢复经口饮食，排尿正常，自患病以来体重减轻15kg，入院时体重为44Kg。全身皮肤及巩膜黄染，双下肢水肿，平车推入病房。病人(bìngrén)入院情况5第五页，共十八页。03辅助(fǔzhù)检查影像学检查(jiǎnchá)两肺散在炎症(yánzhèng)，肺不张伴双侧胸腔积液；心影增大；心率146次/分、房颤6第六页，共十八页。03辅助(fǔzhù)检查影像学检查(jiǎnchá)7第七页，共十八页。03辅助(fǔzhù)检查影像学检查(jiǎnchá)8第八页，共十八页。03辅助(fǔzhù)检查血常规(chángguī)：WBC14×109/L，RBC2.56×1012/L，HGB77g/L，PLT106×109/L，CRP181.4mg/L凝血功能：PT18.3s，INR1.58血生化：TB298.1μmol/L，DB185.4μmol/L，TP69.1g/L，ALB29.2g/L，ALT29U/L，GGT119U/L，BUN6.9mmol/L，肌酐55μmol/L，钾2.9mmol/LPCT0.071ng/ml，IL-623.47ng/L，BNP255.1pmol/L甲功五项：FT32.77pmol/L,T30.60pmol/L9第九页，共十八页。04思考题在治疗该病人的各个阶段，有哪些(nǎxiē)要点需要注意？10第十页，共十八页。05解题(jiětí)思路脓毒症阶段（病人下床活动）一、脓毒症(dúzhènɡ)阶段11禁食、抑制消化液分泌、肠外营养纠正内稳态失衡被动引流改主动引流（双套管）积极寻找并处理感染源（CT定位穿刺）防治脓毒症休克尝试建立肠内营养鼓励病人下床活动，进行呼吸功能锻炼纠正甲状腺功能低下感染初步得到控制，心肺功能逐渐(zhújiàn)恢复第十一页，共十八页。05解题(jiětí)思路脓毒症治疗原则（一）液体复苏（二）感染源的控制1.早期液体复苏、尽快恢复有效循环血量，必要时使用升压药物（首1.主动引流(yǐnliú)（双套管）选去甲肾上腺素），以改善病人组织灌注、减少器官功能损害。2.对脓毒症引起组织低灌注的病人（即经过初始快速补液后持续低血压2.B超、CT定位穿刺引流或者血乳酸(rǔsuān)浓度≥4mmol/L），推荐进行程序化、定量的复苏。3.腹腔开放疗法4.清创手术3.最初复苏6小时治疗目标：（1）中心静脉压（CVP）8~12mmHg；（2）MAP≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/（kg·h）；（4）中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。4.对乳酸水平升高的病人，以乳酸水平降至正常作为复苏目标。CT定位穿刺引流12第十二页，共十八页。05解题(jiětí)思路二、亚稳定(wěndìng)阶段亚稳定(wěndìng)阶段（病人下床活动）13第十三页，共十八页。05解题(jiětí)思路三、稳定阶段（等待(děngdài)手术）稳定(wěndìng)阶段14第十四页，共十...
