病案分析(fēnxī)讨论一授课教师:(jiàoshī)马秋平授课班级:护理本科时间:2014年3月31日第一页，共二十页。病案(bìngàn)导入孙飞，男，32岁，公司职员，已婚。家庭关系融洽，社会交往正常。2010年3月23日初诊。主诉：发热伴鼻塞流涕2天。现病史：患者于2天前因劳累受凉，是夜开始恶寒，发热，鼻塞，流清涕，睡眠欠佳。次日晨起鼻塞加重，发热不恶寒，午后热甚，微恶风，汗出不多，自测体温38℃。第三天自觉鼻塞，头痛，周身酸楚，遂来院就诊。刻下：发热重，恶风，鼻塞，流浊涕，头身疼痛，吐粘痰。既往史:既往体健，无其他内科疾病史。家族史:否认家族病病史。过敏史:否认药物、食物过敏史。查体：T38.9℃，P96次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。患者神清，舌红，苔薄黄，根部(ɡēnbù)略厚，脉浮数。咽部轻度充血，扁桃体不肿，心肺正常。实验室检查：血常规：白细胞6.9×109/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%，红细胞4.48×1012/L。第二页，共二十页。提出问题分析(fēnxī)思路行动方案护理评价提出(tíchū)问题1．本例患者目前所患的是何病何证？请具体分析。2．本例患者存在的护理问题(wèntí)有哪些？如何解决？第三页，共二十页。提出问题分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案护理评价分析思路1．辨病分析(fēnxī)患者以发热、恶风、鼻塞、流浊涕、头身疼痛为主要表现，病程短，全身症状不显著，故属感冒范畴之普通感冒。发病以来无壮热、寒战，无传变症状，故不属于温病。第四页，共二十页。提出问题分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案护理评价分析思路2．辨证分析患者为青年男性，既往体健，故可排除体虚感冒。患者有劳累受凉病史，风寒乘虚侵袭(qīnxí)，卫表失和，腠理疏松，肺气失宣，故见恶寒、发热、恶风、鼻塞流涕、吐白粘痰；青年男性，阳盛之体，外感风寒有入里化热之势，风热上攻，故见发热重、咽部轻度充血、头痛、舌红、苔薄黄、脉数。综上，本病为风寒袭表，引起卫表不和、肺失宣肃，邪正相争，郁热于里，辨为风热感冒。第五页，共二十页。提出问题分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案护理评价分析思路3．辅助检查本次实验室检查无特殊临床意义。本病为外感表证，属现代医学上呼吸道(shànghūxīdào)感染范畴，故可根据病情变化进行必要的检查，如咽拭子培养、胸片等，以了解病原体情况和感染程度。第六页，共二十页。提出问题分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案护理评价分析思路4．目前存在的护理问题（1）发热、恶风：与外感风寒，郁热于里，卫表不和有关。（2）鼻塞(bísāi)、流涕：与邪犯肺卫，肺气失宣有关。（3）头身疼痛：与风寒、风热侵扰清空，闭阻脉络有关。第七页，共二十页。提出问题分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案护理评价行动方案1．测量体温：每六小时测量一次体温，做好记录。注意体温的变化，尤其是药后或实施护理措施之后体温的变化。2．病情观察：1）观察汗出及头身疼痛情况。2）观察鼻涕、痰液的色、质。3）观察脉象、心律、心率等变化。若出现心慌、悸动不安、胸闷等症状(zhèngzhuàng)，及时汇报医生。第八页，共二十页。提出问题分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案护理评价行动方案3．生活起居护理：1）嘱患者静卧休息，减少(jiǎnshǎo)外出，避免劳累。2）病室定时开窗通风，忌直接吹风。4．饮食护理：1）鼓励患者多饮温水。2）饮食宜清淡、易消化、富营养。3）忌食辛辣刺激、油腻、煎炸食物，戒烟、酒。第九页，共二十页。提出问题分析(fēnxī)思路行动(xíngdòng)方案护理评价行动方案5．用药护理：1）汤药武火快煎，香气大出即取之温服，服后静卧休息，稍加衣被，以周身微微汗出为佳，不可过汗。2）服药后忌食酸冷之品，忌汗出当风，防复感。若汗出热退、脉静身凉，不必尽剂。6．降温方法：1）温水擦浴。水温32℃～34℃，擦浴前先放冷水毛巾于患者头部，放热水袋于足部，重点擦腋窝、腘窝、腹股沟等处，不宜擦胸前、腹部。禁用冷敷或酒精(jiǔjīng)擦浴。2）可在患者背部膀胱经及督脉上进行刮痧、推拿、拔罐等操作，以缓解感冒诸证。第十页，共二十页。提出问题分析(fēnxī)思路行动(xí...
