病史(bìnɡshǐ)采集及病例分析皖南医学院第二(dìèr)附属医院第一页，共三十六页。病史(bìnɡshǐ)采集1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。（2）主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急(huǎnjí)、量、性质、部位、时间等。若有附症，亦应加以特点描述。（3）伴随症状（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？（3）伴随症状（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。第二页，共三十六页。二、既往(jìwǎnɡ)史1、药物过敏史、手术史、外伤(wàishāng)、输血、传染病接触史。2、相关病史本系统相关疾病和并发症（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）第三页，共三十六页。诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)本例初步(chūbù)诊断：（要写全）1.xxx2.xxx诊断依据：1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断1、xxx2、xxx3、xxx进一步检查1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）第四页，共三十六页。治疗(zhìliáo)原则1、一般治疗2、病因治疗3、对症支持治疗4、外科治疗、介入(jièrù)或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗、替代、移植等治疗。第五页，共三十六页。诊断临床(línchuánɡ)思维根据患者临床症状体征、辅助检查及既往诊治经过等确定该疾患发生的部位（系统、器官或组织）确定疾患类型及病因:1.外伤：闭合伤、开放性外伤；单纯型、复合型2.机体自身疾患：(1)外源性（摄入）因素所致：（不足、过剩、有害物）如：中毒、辐射等(2)炎症性疾患：自身免疫性、致病微生物感染等(3)组织生长、发育异常性：肿瘤（良性、恶性(èxìng)）、脂肪瘤、血管瘤、淋巴瘤、再障等(4)内分泌及代谢异常：甲亢、糖尿病等(5)遗传性因素：第六页，共三十六页。呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)诊断1.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2.肺炎（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼(bíyì)扇动、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影第七页，共三十六页。结核病(1)肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质(shízhì)变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）第八页，共三十六页。其他(qítā)肺部疾患4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标(zhǐbiāo)I型：PaO2<60mgHgPaCO2正常---重症肺炎诱发II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发11、胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音第九页，共三十六页。呼吸系统检查(jiǎnchá)项目1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、肺功能5、肝肾功能6、血气分析(fēnxī)7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴结活检10、血常规、电解质第十页，共三十六页。...
