病史采集(cǎijí)和病例分析E-mail:yikaozhangL@/1O26/G.co/mO第一页，共四十八页。一、病史(bìnɡshǐ)采集思考几个问题1你认为病史采集的难点(nádiǎn)在哪里2病史(bìnɡshǐ)采集答题的根本点是什么3病史采集的哪些分值必须拿到4病史采集是否有一套好的答题方式第二页，共四十八页。一、病史(bìnɡshǐ)采集①病因、诱因；•病史采集评分标准及要求(yāoqiú)(总分15分)②主要症状的特点(tèdiǎn)•一、问诊内容(13分)③伴随症状１、现病史：根据主诉及相关鉴别询问(8分)；④发病后的一般情况诊疗经过(2分)•２、相关病史(3分)；•二、问诊技巧(2分)１、条理性差、不能抓住重点-0.5分；•２、没有围绕病情询问-0.5分；•３、问诊语言不恰当-0.5分；•４、暗示性问诊-0.5分。第三页，共四十八页。一、病史采集1核心(héxīn)是诊断2最好(zuìhǎo)是归类3关键(guānjiàn)是围绕第四页，共四十八页。一、病史采集——做出诊断(zhěnduàn)并归类（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？一心：心悸二脑：惊厥、意识障碍三呼：咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难尿：(无尿、少尿、多尿)、(尿频、尿急、尿痛)、血尿四个消化：恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸(huángdǎn)四全身：发热、疼痛、水肿、消瘦第五页，共四十八页。一、病史采集——(cǎijí)做出诊断并归类（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？各重要系统常见症状汇总：循环系统：咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难(hūxīkùnnán)、胸痛、心悸、少尿、水肿、头痛或眩晕、晕厥和抽搐、上腹胀痛、恶心与呕吐呼吸系统：咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛消化系统：腹痛、恶心与呕吐、呕血与黑便、腹泻与便秘、黄疸、吞咽困难、嗳气、反酸、烧心、食欲不振、里急后重泌尿系统：排尿改变为主；尿液改变为主：血尿、脓尿、蛋白尿；全身症状：疲倦、体重减轻、低热、血压增高第六页，共四十八页。一、病史采集——做出诊断(zhěnduàn)并归类（一）如何从症状入手(rùshǒu)尽量得到尽量好的诊断？各重要系统常见症状汇总：血液系统：贫血、出血倾向、发热易感染、肿块、肝、脾、淋巴结肿大、骨痛内分泌系统：和相应的激素有关代谢和营养疾病：和相应的代谢产物和环节有关风湿性疾病：关节为主的、不限于关节多脏器损害为主的外科疾病：外伤、急症等第七页，共四十八页。一、病史(bìnɡshǐ)采集做出诊断并归类（二）做出诊断(zhěnduàn)的原则和注意事项1、三原则：a.能明晰诊断的，最准确原则；b.有多种诊断的，最优化原则；c.难做出诊断得，最直观原则；2、三注意：a.力求诊断准确贴切；b.力求表达规范简洁；c.力求服务病史询问；第八页，共四十八页。一、病史采集——(cǎijí)现病史询问核心(héxīn)是围绕诊断、主诉及鉴别诊断现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)；①病因、诱因(yòuyīn)；②主要症状的特点；③伴随症状；④发病后的一般情况；2、诊疗经过(2分)笼统至具体的原则就诊+检查治疗+效果第九页，共四十八页。一、病史采集——(cǎijí)现病史询问男性(nánxìng)，25岁，2天来发热伴咽痛。男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月第十页，共四十八页。一、病史采集——(cǎijí)相关病史询问关注(guānzhù)两点1、药物及手术史；2、其他或相关病史(bìnɡshǐ)：诱因+同症状第十一页，共四十八页。一、病史采集——(cǎijí)答题流程现病史可明晰(míngxī)诱因和主要症伴随症全身状诊疗经诊断的状状态过分疾诊断诊断诊断笼统析有多种诊断(zhě病分类题归参主诉病程具体干nduàn)的类照诱因+同症状难以下诊断的药物史+手术史其他相关病史相关病史答题三步曲：3、手药+相关1、诊断+归类2、三参+诊疗第十二页，共四十八页。心悸简要病史(bìnɡshǐ)：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。第十三页，共四十八页。简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问⑴心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛(téngtòng)、乏力、呼吸困难等），是否突发？如何恢复（如大...
