病史采集(cǎijí)及病历分析2014-5-28第一页，共三十九页。•为病人(bìngrén)着想，提高服务态度（49.5%的医疗纠纷时因为服务态度不好引发）•医师说话要有技巧（针对特殊病种患者：肿瘤、精神异常、聋哑人患者；说话要留有余地）•不断提高自己的业务水平，避免出现诊断及操作失误（出门诊要求主治医师以上）•做好消毒隔离，避免治疗上的交叉感染(huànzhě)•带好你的学生或进修医生•记录好诊疗手册或病历（法律凭证）第二页，共三十九页。问诊第三页，共三十九页。包括两个部分一、现病史：患者病后的全过程，即发生、发展(fāzhǎn)、演变和诊治经过二、相关病史：1、药物过敏史2、与此疾病相关病史第四页，共三十九页。一、现病史（万能(wànnéng)公式）第五页，共三十九页。①起病情况与患病的时间。②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质(xìngzhì)、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。③病因与诱因：病因—如外伤、中毒等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。鉴别疾病的主要症状的排除⑥诊治经过。⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。第六页，共三十九页。二、相关病史(bìnɡshǐ)1、药物过敏史2、与此疾病相关病史第七页，共三十九页。例1：COPD第八页，共三十九页。慢性(咳痰mànxìng)咳嗽COPD症状气短(qìd喘息和uǎn)或胸闷呼吸困难(huànzhě)慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)第九页，共三十九页。COPD患者临床症状是逐渐加重的不受重视，病情加重病情进一步加重血液中的氧气减少，二气短，呼吸困难氧化碳(èryǎnghu爬楼梯或登山等àtàn)增多活动会加重无症状表现咳嗽，多痰呼吸困难加重心脏负荷继续(jìxù)加及早发现重心脏病的风险(fēngxiǎn)增加甚至不能自己穿倦怠，注意力不衣或洗澡集中，心脏负荷心脏增大，关节加重和腿部水肿伴发心脏病及时治疗树立信心积极应对第十页，共三十九页。长期大量(dàliàng)吸长期接触(jiēchù)粉尘、烟烟雾、有害颗粒或有害气体遗传倾向：(xiāngguān)秋冬寒冷季节家里有COPD的有慢性肺原性心脏病史病人中老年人慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)第十一页，共三十九页。第十二页，共三十九页。1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽(késòu)，2.多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。第十三页，共三十九页。哮喘相关病史(bìnɡshǐ)•过敏性鼻炎、•过敏药物及食物，•家族过敏疾病史，•有无饲养宠物史，•家庭装修、工作环境等第十四页，共三十九页。•发热：程度、时间、发热时特征(T>37.5度就诊发热门诊：是否为呼吸道传染病？)•伴随症状：咽痛、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道症状•确定----是否为呼吸道疾病？是----进行(jìnxíng)必要的相关检查不是----建议到相关科室（免疫科、内分泌科、消化科、普外科等）(fārè)第十五页，共三十九页。辅助检查1、血常规2、尿常规3、胸片4、血培养(péiyǎng)？5、其它(fārè)第十六页，共三十九页。•咳嗽：慢性咳嗽-----按咳嗽指南诊治流程进行急性咳嗽------考虑相关疾病，治疗•伴随症状咳痰—感染性疾病或哮喘咯血—炎症(yánzhèng)、TB、肿瘤胸痛—炎症、TB、肿瘤、胸膜炎、肺栓塞等反酸—排除哮喘，建议消化科治疗(késòu)第十七页，共三十九页。辅助检查：1、血常规：白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞，并注意嗜酸细胞2、胸片3、CT4、气道反应性试验(shìyàn)5、必要时做支气管镜检查(késòu)第十八页，共三十九页。•胸闷：年龄、程度、发作时间，病程长短•伴随症状胸痛----炎症(yánzhèng)、胸膜病变、肺栓塞、心脏病喘息----哮喘、心衰（慢性心衰）、COPD等咳嗽、咳痰---炎症（间质性炎症？大面积肺炎？过敏性？）(huànzhě)第十九页，共三十九页。辅助检查：1、血常规：注意血常规中嗜酸细胞(xìbāo)2、胸片或CT3、心电图：18导联4、血气分...
