望问查诊：常见胸痛处置四步法2017-06-08阅读0引起胸痛的原因主要为胸部疾病。作为一个医生，无论是面对一个刚刚来诊的，或者是住院病人，突然发生胸痛，我们应该如何处理？我们要遵循一个基本原则：化繁为简。挑出诱发胸痛的危重疾病，大概有这么几个：1.心绞痛和心肌梗死；2.急性心包压塞；3.主动脉夹层；4.肺栓塞；5.急性爆发性心肌炎；6.急性张力性气胸。对于这些疾病，必须慧眼识人，立刻进行相关处理，包括自己处置及时呼叫会诊，按照流程，一步步完善诊疗过程，做到忙而不乱，全面有效。诊疗流程忙而不乱，全面有效（一）病史采集，问诊要简明扼要毕竟时间就是生命，必须问的内容包括：1.既往病史：尤其的有无长期吸烟和糖尿病病史必须询问。年轻的烟民和糖尿病患者的存在，让急性心梗的发病越发年轻化。所以，吸烟和糖尿病必须问。此外有无心血管疾病病史，尤其是高血压病史（针对主动脉夹层和心包压塞），有无近期外科手术病史，尤其是四肢手术史，或者卧床病史（针对肺栓塞），有无近期感冒发热病史（针对心肌炎）。2.现病史：疼痛部位、性质、方式、持续时间、部位，这是基本问诊原则。很多心梗患者的胸痛并不固定在心前区和胸骨后等典型部位，并且还有放射。唯独这里要注意的是，一定要问疼痛时间和是否出汗。一定程度上，出汗是胸痛剧烈程度，甚至是心梗的标志性症状。而持续时间，除了帮助判断病情严重程度以外，还对你选择化验指标有影响，几小时之内，即使明确的心梗也不会让心肌酶和肌钙蛋白升高，必须严密观察。（二）查体和问诊同时进行视诊：必须仔细观察病人。不是观察患者是什么体型，而是观察胸痛时候的表现，最危险的两个心血管系统疾病，心梗和主动脉夹层，虽然都是剧烈胸痛，而疼痛时候的表现，却是截然相反的。心梗患者，疼痛非常剧烈，全身大汗，疼得不敢动或者不想动，稳稳当当躺着；或者虽然烦躁一些，你言语说服，他多半能配合你，最多也就是呆着不动，疼的直叫唤。而主动脉夹层患者往往是辗转反侧，坐立不安，似乎总想找一个舒服的姿势缓解疼痛，但是总也找不到，烦躁的厉害。这时候，你就要高度警惕了。此时，必须马上测量双侧血压。胸痛患者，尤其持续疼痛患者，一旦出现两侧差距超过20～30mmHg，并且如前所说，疼得翻来覆去，那么，立刻考虑主动脉夹层，马上进抢救室监护。如果有高血压和心率增快，需要马上控制，准备进一步查增强CT，排除主动脉夹层。触诊：对上诉几个疾病基本没有特异性结果，有时候有利于排除，比如，如果患者的疼痛部位，在你用手指进行触诊的时候，疼痛加重，并且明显感觉是表皮疼痛，此时，局部皮肤病变，比如疱疹可能性比较大。叩诊：尽量快点进行吧，除了气胸，真心帮不上忙。听诊：虽然一直在强调听诊的重要性，也一直在强调，医生不能离开听诊器，但是，很多时候，听诊并不能给我们带来更多的帮助。毕竟，听诊需要靠医生的经验来分析。同样的听诊器，面对同一个病人，在不同医生手里，完全能达到两种效果。个人经验，听诊器能听到呼吸音微弱，无力，能去考虑心包压塞已经很不容易了。听到一侧呼吸音明显减弱，结合叩诊，考虑气胸就不用说了吧。（三）辅助检查重要的事情说三遍：动态观察心电图。动态观察心电图。动态观察心电图。如果心电图看到相应导联的ST段抬高，按急性心梗处理，呼叫心内科介入手术室准备吧。如果是普遍导联全抬高，那就是考虑心肌炎。问题是，如果只有所谓的心肌缺血表现呢，你怎么处理？个人感觉，如果符合急性心梗的几个前述条件，有吸烟、糖尿病、出汗、严重胸痛，持续半小时以上不缓解，那么，此时，宁可错杀三千，别放过一个。直接按心梗处理，静脉＋口服药物，至少三十分钟必须重复做心电图一次，有症状变化随时做。因为心肌坏死标志物升高需要的时间太长，往往来不及，此时，反倒不如直接联系介入手术室，做冠脉造影排除。毕竟，心梗分分钟要人命，做冠脉造影的益处，远远超过猜谜的结果。顺便说一句，所谓的肺栓塞典型心电图改变：1导联S波，3导联Q波和T波，存在的几率很低，发现基本靠人品，不要对这个抱太大希望。很多时候，肺栓塞的表现，是各种心律失常，而以室上性心律失常多见。...
