病史采集(cǎijí)（问诊）要点一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉(zhǔsù)及相关鉴别询问①发病诱因：一是精神、心理；二是环境、躯体②主要症状：占有主导地位的症状或体征③次要症状：具有辅助功能的症状或体征（症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）④伴随症状：伴随主、次要症状而出现或可能出现的症状第一页，共六十七页。执业医师考试辅导2、诊疗经过①是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查项目②治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施或用过什么药等3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况（二）相关病史•1．有否药物过敏史•2．与该疾病有关的其他病史二、问诊技巧（考官评价）（一）条理性是否强，能否抓住重点（二）是否能够(nénggòu)围绕病情询问第二页，共六十七页。执业医师考试辅导练习题题1.简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。题2.简要病史：男性，30岁。间歇性上腹痛12年，突然加剧伴剧烈呕吐3小时于急诊就诊题3.简要病史:女，53岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩背部放射(fàngshè)于门诊就诊。第三页，共六十七页。执业医师考试辅导题1：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1．根据主诉及相关鉴别询问（7分）(1)发病诱因(yòuyīn)：是否应用利尿药及高渗液，有无烦渴(1分)(2)半个月来消瘦进展情况、体重下降多少?（1.5分）（3）每日饮食情况?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(1.5分)(3)每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分)(4)伴随症状，有无心悸、乏力、怕热、多汗、烦渴、性情改变等。(1分)第四页，共六十七页。执业医师考试辅导2．诊疗经过：（1）是否到医院就诊过，相应的辅助检查，如血、尿、便常规、血生化检查，甲状腺功能、血糖，肿瘤标志物等检查，结果如何？(1分)（2）治疗和用药情况，有无用过降血糖和胰岛素，疗效如何(1分)3.一般情况：睡眠、大便、体重(tǐzhòng)变化等情况。(1分)(二)相关病史：共3分1．有无药物过敏史(0.5分)2．与该病有关的其他病史及家族史：有无糖尿病等慢性内分泌疾病史和肾脏疾病史；有无多尿症；有无精神性因素，有无肥胖史，家属中有无类似发病史(2.5分)二、问诊技巧：第五页，共六十七页。执业医师考试辅导题2：男性，30岁。间歇性上腹痛(fùtònɡ)12年，突然加剧伴剧烈呕吐3小时于急诊就诊问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无饮食不当或饮酒、劳累、精神紧张（2）12年来腹痛的性质、部位、程度，加重与缓解的因素，有无转移(zhuǎnyí)痛和放射痛；腹痛与呼吸、体位的关系。发病以来大便的性状、量，每天排便的次数、有无下坠感。（3）呕吐的次数、呕吐的量，呕吐物的性质、颜色；（4）是否伴有胃灼热、反酸，有无排气、排便，有无腹胀、腰背痛，有无发热、乏力等。第六页，共六十七页。执业医师考试辅导2．诊疗经过：（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如血、尿、便常规，肝肾功能及生化检查，腹部B超、腹部X线或CT检查，检查结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？解痉止痛剂、质子泵抑制剂等药物的应用，效果如何？3.一般情况：大便的颜色、饮食、睡眠和体重变化情况（二）相关病史1．有无药物过敏史2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺(yíxiàn)疾病史二、问诊技巧第七页，共六十七页。执业医师考试辅导题3：女，53岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩背部放射(fàngshè)于门诊就诊。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别(jiànbié)询问（1）发病诱因：有无暴饮暴食、油腻饮食、有无劳累、饮酒（2）腹痛的部位、时间、性质、程度、发作的频度，腹痛时的体位及缓解方式，向右肩背部放射的特征和范围。（3）有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无发热、寒战、皮肤黄染。第八页，共六十七页。执业医师考试辅导2．诊疗经过（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如血、尿、便常规，肝肾功能及生化检查，腹部B超...
