困难(kùnnɑn)撤机的应对策略山东大学(shāndōnɡdàxué)附属济南市中心医院重症医学科李云2012.11.23第一页，共八十一页。纲要(gāngyào)病情(bìngqíng)介绍抢救经过困难撤机的影响(yǐngxiǎng)因素困难撤机治疗策略PiCCO2在心源性撤机困难中的应用第二页，共八十一页。病情(bìngqíng)介绍1.患者刘××，男，61岁，既往有高血压、糖尿病史，近期左侧股骨颈骨折病史。2.患者因左髋部摔伤后肿痛、活动受限2小时(xiǎoshí)于2012.8.7以“左股骨颈骨折”入住省内X医院运动损伤骨科行保守治疗，2012.8.10患者突然出现胸闷、喘憋、大汗、昏迷、呼吸急促、口唇紫绀以“急性呼吸窘迫综合征”转入省X医院ICU，转入后血氧饱和度曾最低至26%，立即给予气管插管、呼吸机辅助通气，因撤机困难，14天后行气管穿刺留置气管导管接呼吸机辅助通气，期间反复多次撤机均发作呼吸困难，患者难以脱机，为求进一步系统诊疗，遂于2012.10.22转入我院ICU。第三页，共八十一页。病情(bìngqíng)介绍3.入院时查体：T36.3℃，P132次/分，R38次/分BP181/95mmHg,半卧位，神志清，查体合作。口唇无紫绀。颈部留置气管导管，接呼吸机辅助通气，双侧颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，可闻及大量(dàliàng)湿罗音及痰鸣音。HR132次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。左侧下肢活动受限。4.辅助检查：2012.10.22心电图示窦性心动过速，前间壁心肌梗死（分期结合临床），ST-T改变图形；动脉血气分析示PH7.22，PO260mmHg，PCO260mmHg，SPO286%；BNP1330pg/ml（参考值：0-100pg/ml）。肌钙蛋白I1.3ng/ml。第四页，共八十一页。病情(bìngqíng)介绍：患者心电图照片第五页，共八十一页。病情介绍(jièshào)：患者心电图诊断结果窦性心动过速前间壁心肌梗死（分期结合临床）ST—T改变(gǎibiàn)图形第六页，共八十一页。病情(bìngqíng)介绍：患者BNP结果13301490第七页，共八十一页。病情介绍(jièshào)：肾素-血管紧张素-醛固酮系统第八页，共八十一页。病情(bìngqíng)介绍入院诊断(zhěnduàn)：1.缺血性心脏病省X医院的诊断心肌梗死心力衰竭（NYHA分级心功能Ⅳ级III级）2.高血压病（3级，极高危）肺部感染3.肺部感染急性(jíxìng)冠脉综合征4.糖尿病（2型）高血压病（3级，极高危）5.左股骨颈骨折冠心病糖尿病左股骨颈骨折第九页，共八十一页。病情(bìngqíng)介绍第十页，共八十一页。(fǎnfù)为什么反复脱机失败？诊断(zhěnduàn)问题脱机困难的各种因素分析脱机困难的心理因素第十一页，共八十一页。为什么反复(fǎnfù)脱机失败？诊断问题(wèntí)脱机困难的各种因素分析脱机困难的心理因素第十二页，共八十一页。诊断(zhěnduàn)要抓主要矛盾省X医院的诊断入院诊断：心力衰竭（NYHA分级III级1.缺血性心脏病急性前间壁心肌梗死(xīnjī）ɡěnɡsǐ)肺部感染心功能Ⅳ级急性(jíxìng)冠脉综合征2.高血压病（3级，极高危）高血压病（3级，极高危）3.肺部感染冠心病4.糖尿病（2型）5.左股骨颈骨折糖尿病左股骨颈骨折第十三页，共八十一页。为什么反复(fǎnfù)脱机失败？诊断问题(wèntí)脱机困难的各种因素分析脱机困难的心理因素第十四页，共八十一页。上机容易(róngyì)撤机难上机是水平，脱机是艺术撤机困难：部分重症病例在经过反复尝试撤机后，仍难于完全依靠自主呼吸而需长期接受(jiēshòu)一定程度的机械通气支持。机械通气的撤离过程是一个重要的临床课题。而撤机困难是危重病医学中极其重要而又不可能回避的难题。长时间上机带来很多严重合并症，如：呼吸机相关性肺炎、气胸、纵隔气肿、肺纤维化形成等。第十五页，共八十一页。重症病人撤机失败(shībài)的原因原发疾病本身的复杂病理生理过程AECOPD,肺大泡，肺纤维化，肺不张肺部感染未控制肺部感染也是呼吸机撤离困难的重要原因之一。常见的原因多是感染严重或耐药菌株的产生，其次是分泌物排出不畅，也有可能是病人因某种原因致机体抵抗力下降，这些原因均可导致抗感染治疗效果不佳。医源性的处理失当：撤机前给...
