第一页，共三十页。免疫力低下(dīxià)的HBV感染者肝损害处理中山大学附属第三(dìsān)医院感染病科崇雨田第二页，共三十页。特殊(tèshū)病例使用(shǐyòng)免疫抑制剂治疗（如骨髓移植、肝移植、肾移植、自身免疫性疾病）及化疗（血液病及肿瘤化疗）的病例。第三页，共三十页。主要(zhǔyào)问题肝损害原因•肝损害的程度判断••肝损害的预防(yùfáng)、治疗第四页，共三十页。特殊(tèshū)病例肝损害的原因原发病的影响药物肝损害(sǔnhài)乙型肝炎活动第五页，共三十页。肝功能损害(sǔnhài)的影响因肝功能严重受损，影响(yǐngxiǎng)原发病的治疗，甚至发生肝衰竭危及患者生命。第六页，共三十页。药物性肝炎与病毒性肝炎鉴别诊断(zhěnduàn)要点用药史•肝炎病毒标志物•重视观察“黄疸(huángdǎn)前期”症状•有无药物造成肝外受损的表现••注意GGT、有无淤胆型肝炎表现第七页，共三十页。药物(yàowù)肝损主要临床表现急性肝炎慢性肝炎•肝肿大•肝肿大•恶心，呕吐，腹部不适，继•有时可无症状而出现(chūxiàn)黄疸，伴陶土•恶心，呕吐，乏力，发热，样便，尿色变深腹部(fùbù)不适•发热•黄疸•关节炎，溶血性贫血•病情无症状至暴发性肝衰竭•单核细胞增多症样表现•ALT和AST•ALT和AST•胆红素和－GT,ALP•胆红素和－GT,ALP•血清球蛋白•血清球蛋白•嗜酸性细胞•激发实验阳性第八页，共三十页。药物性肝损药物/制剂类型CCL4等有关物质，(lèixíng)对乙酰氨基酚，蘑菇肝细胞坏死(huàisǐ)异烟肼，利福平，甲基多巴，急性肝炎其他高血压药物脂肪肝胺碘酮，雌激素，钙通道阻滞剂，纤维化抗疟药慢性肝炎肿瘤化疗药，类维生素A等磺胺及其衍生物，NSAID,Ca通道(tōngdào)阻滞剂，抗惊厥药，奎尼丁，奎宁，抗甲状腺药第九页，共三十页。药物性肝病往往有黄疸，病程中有胆汁郁积的存在，有的是一过性的，而有的病情重，甚至(shènzhì)出现肝衰竭。第十页，共三十页。注意：由药物影响免疫功能，导致(dǎozhì)乙型肝炎病毒复制状态改变，出现肝炎活动与药物直接损害肝脏有不同。第十一页，共三十页。肝损害(sǔnhài)程度的判断•症状(zhèngzhuàng)•ALT、AST•黄疸（血清胆红素）•凝血酶原时间、凝血酶原活动度第十二页，共三十页。肝衰竭(shuāijié)的表现主要依据症状持续存在或加重(jiāzhòng)，尤其消化道症状。•黄疸深，胆红素正常值10倍以上，或快速上升估计会超过正常值•10倍。•凝血酶原活动度＜40％。第十三页，共三十页。治疗(zhìliáo)问题•一般肝损害(sǔnhài)的治疗•肝衰竭的处理原则第十四页，共三十页。肝损害(sǔnhài)内科治疗的方法•护肝治疗(zhìliáo)（降酶、退黄……）•抗病毒治疗（主要针对乙型肝炎）第十五页，共三十页。护肝治疗(zhìliáo)思路•虽无特效的护肝治疗药物，但临床上以多种药物配合治疗。•祛除病因及减少不利因素。•注意针对可能的主要原因(yuányīn)（药物因素，或者肝炎病毒因素），进行处理。第十六页，共三十页。解毒(jiědú)药物：TAD/思美泰/肝太乐••无黄疸者，降酶为主：五味子类（联苯双酯、健肝灵）、苦参碱类（肝炎灵、苦参碱）、甘草类（甘利欣、美能）……•有黄疸者，则先退黄再降酶：一般不用五味子类，而可以选用苦参碱类、甘草类，思美泰、凯时等。退黄药物多为中医的“活血化淤”类药物，如丹参等。第十七页，共三十页。护肝药物治疗中应注意(zhùyì)问题•病情太重，尤其有出血倾向时，慎重使用“活血化淤”等药物。思美泰则可以使用。•治疗中应注意排除及处理(chǔlǐ)其他的合并症：甲亢、糖尿病、感染（结核）……第十八页，共三十页。规范(guīfàn)乙型肝炎的抗病毒治疗乙型肝炎的抗病毒治疗有风险！风险主要与不规范(guīfàn)用药有关。免疫功能正常与免疫功能低下者，在进行抗病毒治疗的目的、适应症、药物选择、疗程等方面均有不同。第十九页，共三十页。乙型肝炎的自然(zìrán)病程免疫耐受期免疫清除(qīngchú)期静止期/再活动期第二十页，共三十页。乙型肝炎抗病毒的适应症•“免疫清除期”是抗病毒治疗的时机以患者(huànzhě)ALT≥2×正常...
