(yánzhòng)感染性疾病科王洪蕾(jíbìng)第一页，共二十一页。(bìnglì)患者，男，21岁。因“乏力、纳差2周，发热1周”于2017-07-0712:12入院。2周前无明显诱因出现乏力、纳差，伴咽痛，无典型呼吸道及消化道异常症状，自服“头孢克肟胶囊”1周，症状无改善(gǎishàn)。1周前开始出现发热，最高为40℃，无畏寒、寒战，仍有咽痛、乏力、纳差，于急诊查血常规：WBC5.7109/L、N%39.9%，颈部淋巴结超声示双侧颈部淋巴结肿大，考虑“急性化脓性扁桃体炎”，给予静滴“头孢曲松、替硝唑、利巴韦林”等治疗4天，体温较前稍减低，咽痛无缓解，且出现尿色加深，皮肤巩膜黄染，伴恶心、呕吐、上腹部不适等。第二页，共二十一页。(bìnglì)1天前患者(huànzhě)体温37.5℃，就诊于耳鼻喉科，给予“头孢美唑”抗感染治疗1天，并化验肝功：ALT534U/L、AST353U/L、TBIL205umol/L、DBIL150.2umol/L，为系统诊疗入住我科。自发病以来，精神睡眠可，进食差，大便正常，体重无明显变化。既往有“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史8年余；否认糖尿病、肝病病史，对“花粉、芒果”过敏；个人史及家族史无特殊。第三页，共二十一页。体格检查T37.7℃，P98次/分，R23次/分，BP123/69mmHg。皮肤黏膜及巩膜(gǒngmó)重度黄染，无蜘蛛痣，可见肝掌，浅表淋巴结未触及明显肿大。咽部充血，扁桃体II°肿大，表面可见神志清，精神可，大量脓样分泌物附着。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部查体无明显阳性体征。第四页，共二十一页。入院(rùyuàn)前辅助检查2017-07-02血常规：WBC5.710^9/L、N%39.9%；C反应蛋白：11.9mg/L；颈部淋巴结B超：双侧颈部淋巴结肿大。2017-07-07血常规：WBC10.2710^9/L、N%28.74%；肝功能：ALT534U/L、AST353U/L、TBIL205umol/L、DBIL150.2umol/L。乙肝五项、甲肝抗体均阴性腹部超声提示：肝内混杂回声(huíshēng)结节，血管瘤？胆囊窝处异常回声（未探及正常胆囊），建议进一步检查。第五页，共二十一页。初步(chūbù)诊断1、肝损害原因待查：药物性肝损伤(sǔnshāng)可能性大2、急性化脓性扁桃体炎3、肝血管瘤？第六页，共二十一页。d1-d3）(fǔzhù)第七页，共二十一页。（入院血常规：WBC9.2510^9/L、N%27.24%、L%65.94%，白细胞形态大致(dàzhì)正常生化：ALT405U/l、AST217U/L、TBIL156.3umol/L、DBIL131.99umol/L、GGT213U/L、ALP201U/L、LDH598U/LPCT：1.06ng/mLCMV-IgM:阳性凝血功能：PT15.1s、APTT57.1s、D-二聚体1.47mg/L肝胆胰脾CT：1.肝左叶占位，FNH可能性大，不完全排除血管瘤及炎性假瘤，建议复查或进一步检查；2.肝内小囊肿；3.肝脾增大（入院d-d）(fǔzhù)第八页，共二十一页。13ESR、ASO、RF、IgG、IgA、IgM均正常丙肝、戊肝抗体阴性铜蓝蛋白、a1-抗胰蛋白酶(yídànbáiméi)正常自身免疫性肝病相关抗体均阴性胸片未见明显异常消化道肿瘤标志物及甲功正常咽拭子无β-溶血链球菌生长(zhěnliáo)（入院d1-d）3常规保肝、退黄、改善(gǎishàn)淤胆、护胃：异甘草酸酶注射液、水飞蓟宾胶囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、还原型谷胱甘肽、泮托拉唑钠：2gq12h抗感染头孢美唑；第九页，共二十一页。入院(rùyuàn)后体温变化第十页，共二十一页。化脓性扁桃体炎诊断有偏差？支持点：发热、咽痛、扁桃体肿大并脓样分泌物、WBC升高、PCT升高不支持：CRP略高、ESR正常，N%、L%、肝损害过于明显、咽拭子培养阴性(yīnxìng)、抗感染治疗效果不佳第十一页，共二十一页。传染性单核细胞增多症？支持点：青年男性、发热、咽痛、扁桃体肿大、颈部(jǐnɡbù)淋巴结肿大、肝脾大、、L%（＞50%）、抗感染治疗无效肝损害缺乏：病原学依据、异型淋巴细胞第十二页，共二十一页。（入院d-d）(wánshàn)第十三页，共二十一页。46EBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、EBVCA-IgA（-）EB-DNA8.7110^5copies/mlCMV-IgM+、CMV-IgG+CMV-DNA＜5E+02copies/ml(血、尿)(péiyǎng)血培养阴性(zhěnduàn)Ø脾大、肝大、颈部(jǐnɡbù)淋巴结肿大、扁桃体炎及咽炎、发热（≥3项）ØEBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、EBVCA-IgG≥4倍...
