个案(ɡèàn)护理—传染性单核细胞增多症第一页，共三十八页。病情患儿一周前出现发热，体发热、咳嗽一周，伴温波动在38.5～40℃，左颈部肿块四天不规则热，物理降温、(bìngqíng)简介（一）口服退热药疗效不佳原稿陈某，女，10岁。因“咳嗽、颈部(jǐnɡbù)肿痛一周”入院。患者一周前开始出现咳嗽，为阵发性连声咳，痰不易咳出，以早晨及晚间明显，活动后加重，伴咽痛、流涕，伴双侧颈部肿痛。曾予以“阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁”等治疗，咳嗽、右侧颈部好转。四天前左颈后淋巴一般情况(qíngkuàng)、主诉、现病史结肿大伴疼痛，直径2～3cm，中等硬主诉多于一项者按发生的先后次序列出，并记录每个症状持续时间。主诉应能导致度第一诊断第二页，共三十八页。修改后陈某，女，10岁。因“发热、咳嗽一周，伴左颈肿块四天”入院。患儿一周前出现发热，体温波动在38.5～40℃，口服退热药后热可退，数小时后体温再次复升，热型不规则。咳嗽为阵发性连声咳，痰不易咳出，以晨、晚明显，活动后加重，伴咽痛、流涕。四天前左颈后淋巴结肿大伴疼痛，直径(zhíjìng)2～3cm，中等硬度。曾予以“阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁及口服退热药”等治疗，咳嗽及颈部肿块稍好转。来院诊治的主要原因及发病(fābìng)经过记录(jìlù)发病时间、起病过程、主要症状、病情发展及严重程度、接受过何种处理等及其他系统和全身的伴随症状。第三页，共三十八页。原稿患病时间(shíjiān)、治疗情况病情(bìngqíng)简介（二）及心脏彩超随防结果既往患川崎病病史，无肝炎、伤寒、结核等传染病接触史，无手术外伤史、药物(yàowù)过敏史，个人史、家族史无特殊记载。既往史：既往一般健康状况疾病史预防接种史急慢性传染病史创伤手术史食物、药物过敏史血液制品使用史第四页，共三十八页。修改(xiūgǎi)既往6年前曾患川崎病病史，住院期间予丙种球蛋白治后疗(zhìliáo)（1g/Kg分两次用），出院后心电图及超声心动图随防3年共6次，冠状动脉未发现异常。无肝炎、伤寒、结核、水痘、腮腺炎等传染病史，无手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史，否认家族及遗传病史。第五页，共三十八页。5岁以上测血压增加病情(bìngqíng)简介（三）(zēngjiā)体重身体评估：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，Bp96/72详细描述咽部及颈部淋巴结症状原稿mmHg，左侧颈部可扪及数枚黄豆大小淋巴结，活动度可，最大约2×1cm，有压痛。咽充血(chōngxuè)，双侧扁桃体I°肿大。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及病理性杂音。肌力、肌张力正常，膝反射存在，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。体格检查：一般情况、面色、精神状态皮肤、浅表淋巴结、头部及器官、颈部、胸部、腹部、脊柱和四肢、神经系统第六页，共三十八页。修改(xiūgǎi)身体评估：T38.8℃，P102次/分，R24次/分，Bp96/72后mmHg，体重32Kg。患儿精神稍差，面色潮红，四肢躯干未见皮疹。咽充血、疼痛，双侧扁桃体I°肿大，表面覆盖白色渗出物。左侧颈后可扪及黄豆大小淋巴结，活动度可，约1～2cm，有压痛。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及病理性杂音。腹平软，脐周稍有压痛。肌力、肌张力正常(zhèngcháng)，无病理反射引出。第七页，共三十八页。原稿病情(bìngqíng)简介（四）实验室检查(jiǎnchá)：白细胞总数大致正常范围、淋巴细胞68%（见异形淋巴细胞10%）。B超见双侧颈部淋巴结肿大。传染性单核细胞增多症诊断要点：1、有发热、咽扁桃体炎、淋巴结和脾肿大，有眶周水肿、软腭粘膜(zhānmó)出血斑等临床表现2、外周血涂片异形淋巴细胞10%以上3、EB病毒的证据如：嗜异凝集反应阳性，或EB病毒感染急性期抗体阳性第八页，共三十八页。修改实验室检查：白细胞总数大致正常范围(fànwéi)、淋巴细胞68%(xiūgǎi)后（见异形淋巴细胞10%）。嗜异凝集反应阳性，VCA-IgM阳性。B超见左侧颈后淋巴结肿大。第九页，共三十八页。诊断(zhěnduàn)：传染性单核细胞增多症第十页，共三十八页。结合病例对该患者(huànzhě)进行护理评估现病史(bìnɡshǐ)围绕主诉进行描述原稿患者一周前开始出现咳嗽，为阵发性连声咳，痰不易咳出，以早晨及晚...
