•向玉香女53岁其他职业(zhíyè)•住院号643061•入院时间：2008-08-11第一页，共九页。复视6＋月，肢体麻木无力5+月，加重(jiāzhòng)半月。主诉：第二页，共九页。现病史：6＋月前无明原因出现视物成双，半月后出现口角歪斜，流涎，进食时饭滞留于口腔，但无视(wúshì)物成双，在外针灸治疗后一月口角歪斜好转，相继出现左上肢、右下肢麻木感，同时右下肢无力，左上肢小指无名指阵发性屈曲、伸指困难，活动中多次因无力跌倒，不伴意识丧失及抽搐，在院外诊断为“吉兰－巴雷综合症”，经丙种球蛋白、激素治疗后肢体麻木、无力缓解。半月前病情再次加重，呈双下肢麻木无力，以右下肢为甚，同时有上胸部束带感，左臀至腘窝牵涉样疼痛，站立时，左脚跟出现持续性针刺样剧痛。12天前，行走时又出现跌倒，致右足二三趾骨骨折，发病以来无头痛及头昏，呕吐，视物正常。近半月饮食欠佳，睡眠正常，小便正常，伤后出现便秘，平均4天一次。第三页，共九页。既往史：无特殊(tèshū)。个人史及家族史：无特殊第四页，共九页。•入院体格检查：T，P，R正常BP144/90mmHg。神清语晰，自知力完整。双眼球外展目白，约0.25cm，余颅神经(shénjīng)（-），四肢肌张力正常，双上肢，左下肢肌力4级，右下肢肌力远端3级，近端4级，双上肢反射及膝反射对称（＋），踝反射未引出，双上肢指鼻试验（＋－），左跟－膝－腱试验阳性，右下肢无法查，左手、双膝关节以下痛觉减退，病理征（－），脑膜刺激征阴性。心肺腹无特殊。第五页，共九页。•辅助检查•08-8-11血常规、大小便常规：正常。•08-8-11肝功：A/G：0.9，AST55U/L，肾功、血脂、血糖正常。•08-8-12，脑脊液常规：颜色：淡黄。蛋白3+，细胞总数：31010E6/L，有核细胞数：28010E6/L。脑脊液生化示：蛋白6.32g/l，糖6.3mmol/l，氯111.4mmol/L。•08-8-11肌电图示：右下肢周围神经损害。右股四头肌神经源性损害。右侧股四头肌肌电图示：插入电位延长，肌体可见束颤电位及锐波，轻度收缩无主动运动单位。H波示：右下肢周围神经损害；股四头肌神经源性损害。•头颅(tóulú)MRI，胸椎MRI，胸片，腹部B超，结果暂缺。第六页，共九页。入院后给弥可保、三磷酸胞苷，永瑞泰治疗(zhìliáo)，病情无明显好转。第七页，共九页。•入院诊断(zhěnduàn)：1、副肿瘤综合症？；2、颅内感染？讨论目的：明确诊断，指导治疗。第八页，共九页。内容(nèiróng)总结疑难病例讨论（神经内科B区29床）。复视6＋月，肢体麻木无力5+月，加重半月。入院体格检查：T，P，R正常BP144/90mmHg。右侧股四头肌肌电图示：插入(chārù)电位延长，肌体可见束颤电位及锐波，轻度收缩无主动运动单位。入院后给弥可保、三磷酸胞苷，永瑞泰治疗，病情无明显好转。讨论目的：明确诊断，指导治疗第九页，共九页。
