第一页，共二十六页。(yībān)一般资料姓名张仁必•性别女•年龄64岁•(zhùyuàn)•住院号349588床号54床•第二页，共二十六页。(zhěnduàn)诊断(gǔzhé)•1、右股骨干骨折术后骨性愈合；2、右膝骨性关节炎；•3、骨质疏松症。•第三页，共二十六页。(bìnɡshǐ)1、简要病史汇报5年前，患者在家干活(ɡànhuó)时不慎摔伤，伤及右大腿，伤后右大腿疼痛明显，活动受限，活动时疼痛•加重，伤后无昏迷、大小便失禁，无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难、腹痛，腹胀等，后到我院就医，诊断为：“右股骨干骨折〞，住院行切开复位内固定术，术后伤口甲级愈合出院。患者于2021-5日行X片检查提示：“右股骨干骨折术后骨性愈合，骨折线消失〞，患者于今日入我科住院治疗要求取出内固定物。遂以“右股骨干骨折术后骨性愈合〞收入我科住院治疗。患病以来精神食欲可，大小便未见异常。第四页，共二十六页。2、查体专科情况头颅、脊柱、骨盆、双上肢及左下肢无畸形，活动自如，右大腿近端及中段前外侧各有一长约10cm纵形手术切口瘢痕，瘢痕无明显增生，略苍白，局部无红肿、压痛，皮温不高，右髋关节活动根本正常，右膝关节轻度压痛、叩击痛，活动受限，伸直20°，屈曲70°，踝关节及远端五趾活动自如，肢体远端痛觉存在(cúnzài)，可扪及足背动脉搏动。•第五页，共二十六页。(jìwǎnɡ)3、既往史：双下肢疼痛20余年。否认高血压、糖尿病病史；否认“肝炎、结核〞等传染病史；预防接种史不详。否认输血史，否认食物及药物(yàowù)过敏史。各系统回忆均无特殊重大病史。•第六页，共二十六页。(fǔzhù)4、辅助检查(gǔgàn)•X片：右股骨干骨折术后5年，骨折线消失。第七页，共二十六页。(xuèyè)5.血液检查第八页，共二十六页。(zhìliáo)6、治疗情况患者于2021-6-18在全麻下行右股骨内固定取出术+右侧人工全髋关节置换术手术顺利，术中失血约500ml，术•毕于10-2411：45平车推回病房，神志清楚，精神差，呼吸(hūxī)道通畅，自主呼吸(hūxī)，右下肢抬高，保持外展中立位，穿“丁〞鞋制动，伤口敷料枯燥，伤口引流管通畅，肢端温暖，血供好。于06-21拔出伤口引流管，引出血性液体共约450ml。现保存尿管通畅，引出尿液淡黄清亮，患者目前病情稳定，能积极配合治疗及护理。第九页，共二十六页。1、疼痛：与术后切口疼痛有关•2、躯体移动障碍：与术后患肢制动(zhìdònɡ)有关；•3、自理能力缺陷：与卧床休息有关；•4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关；•5、有废用综合症的危险：与不坚持功能锻炼有关；•6、有便秘的危险：与长期卧床，肠蠕动减慢，进食少有关；•7、潜在并发症：肺部感染〔坠积性肺炎〕、下肢深静脉血栓•第十页，共二十六页。(hùlǐ)1：疼痛四、护理措施•1尊重并接受病人对疼痛的反响，多与病人交流感觉，给予适度的关心，鼓励病人述说疼痛的感觉•2给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法(fāngfǎ)分散病人对疼痛的注意力，•以减轻疼痛。必要时遵医嘱适当应用镇痛药3尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。•O1：患者诉疼痛减轻。•第十一页，共二十六页。2:躯体移动障碍：•1、协助患者进食、排便及个人卫生•(yǐmiǎn)•2、移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤3、指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直•4、病人能按要求坚持活动；•O2:保证骨折固定效果，患者在允许的限度内保持最大的活动量。•第十二页，共二十六页。3：生活自理能力下降：•1、加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解(lǐjiě)宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。•2协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需•3为病人做好晨晚间护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。•4抚慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进•O3：患者日常生活需要得到满足•第十三页，共二十六页。4：有皮肤完整性受损的危险•1、加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙...
