创建二级甲等医院材料(cáiliào)准备《分析细则(xìzé)》评审办公室主任——栾颖第一页，共二十七页。《细则(xìzé)分两部分》建制和执行•1.建制：制定各项制度、职责、方案、预案、规定、流程、计划等等•要求：更新、修订、结合、连续、（54页：制度定期修订及时更新）•①连续性：０６~０７年二甲评审资料要保存，看医院的连续管理和持续改进。•②制度更新修订：根据近年卫生部、省卫生厅、市卫生局相关文件和通知，新制定的制度、流程、预案、规定、职责等，要以“修订版”形式制定。注明“修订日期”“审核人、修订人”•③结合：所有制定的材料，要结合医院或科室实际制定。•④制定方案或预案有依据：凡是“预案”“方案”等在制定的时候，一定要找出依据：卫生部。。。辽宁省卫生厅。。。沈阳市卫生局～～号文件或通知。。。结合我院实际，制定本方案或预案。•⑤凡制定预案：应急预案在右上角标志“▲”•⑥PDCA循环：P-计划、D-实施、C-检查、A-改进和处理。认真看细则(xìzé)，都是围绕这循环。C标准:大部分是建制、B标准大部分是记录和分析、检查(执行）、A标准大部分是持续改进和提高（成效）。•⑦大家在做年度计划时，把2013年的一起制定。第二页，共二十七页。建制(jiànzhì)时的注意事项•①原来的资料保存，不要破坏，影响医院管理连续性。•②禁止将原来的资料抽出来改动。(xìzé)•③重点看现在的细则，详细分析，先做目录，理清程序后，一项一项地完成。•④C标准：大部分是“建制”、B标准和A标准大部分是执行，所以，C标准要详细分析，不要漏掉一句话、一个字。第三页，共二十七页。•11.紧急(jǐnjí)意外抢救预案•12.紧急意外抢救流程•13.放射线科工作制度•14.放射经科防护规章制度•15.放射线科防护安全管理制度•16.同位素放射卫生防护安全制度•17.放射经科质量管理制度•18.放射经科投照质控制度及标准•19.放射线科疑难病例误诊、漏诊讨论制度•20.医学影像（X线、DR.CT）资料（数据）保存、使用及专人管理制度•21.诊断报告的更正签字制度•22.医疗安全工作制度•23.病人安全管理制度•24.阅片及报告制度第四页，共二十七页。2.执行(zhíxíng)•执行部分包括：各种记录（考核记录、培训记录、分析记录、会议记录、监督检查记录、反馈(fǎnkuì)记录）、运行病历、归档病志、门诊病历、各种报告、公示、操作等等。•举例：放射线科评审资料目录（建制部分）•1.明确服务项目、时限规定并公示•2.科室带头人简介•3.放射线科概况•4.科室人员梯队结构•5.设专业组，梯队结构合理•6.放射线科三年发展规划•7.放射线科工作计划（2010年、2011年、2012年、2013年）•8.放射线科工作总结（2010年、2011年。。。）•9.放射线科培训计划（2010年、2011年、2012年、2013年）•10.放射线科工作人员花名册第五页，共二十七页。•25.急诊检查制度•26.有创检查、碘剂造影签字制度•27.特殊人群X线检查知情同意签字制度•28.放射线科查对制度•29.医学影像（X线、DR、CT）网络管理制度•30.设备管理制度•31.设备维修保养制度•32.放射线防护操作使用制度•33.X线摄影室管理制度•34.透视检查工作制度•35.手术病例随访制度•36.登记室工作制度•37.体检工作制度•38.放射事故应急处理预案•３９.放射诊疗管理规定(guīdìng)•40.CT室工作制度•41.CT[到操作管理制度•42.CT室质量管理制度第六页，共二十七页。•43.CT室质量控制标准•44.CT室疑难病例讨论制度•45.CT室影像资料保存、使用制度•46.CT室影像报告分级审核及签字制度•47.CT室错误诊断报告的更正(gēngzhèng)及签字制度•48.CT室集体阅片制度•49.重点病例随访与反馈制度•50.放射线科疑难病例诊断符合率管理制度•51.放射线科疑难病例随访及追踪制度•52.放射科资料存档、使用流程制度.•53.放射科安全管理制度•54.放射科安全管理措施•55.医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施•56.放射科废物处理规定•57.放射科安全管理小组（专人负责）•58.建立科室质量控制小组•59.制定科室质量安全管理工作教育培训计划•60.制定科室医疗质量安全指标第七页，共二十七页。•61.医疗...
