创建三级甲等综合性医院(chuàngjiàn)工作体会医务部第一页，共二十六页。汇报提纲1初衷(chūzhōng)2准备(zhǔnbèi)第二页，共二十六页。一、初衷：历次(lìcì)医疗质量(zhìliàng)管理洗礼效益年医院(yīyuàn)管理年量的积累大型医院巡查ISO9000JCI医疗质量万里行质的飞跃等级评审平安医院百姓放心医院第三页，共二十六页。2010.07-2011.07——解读评审标准阶段二、扎实有效的创建活动(biāozhǔn)(zhāshi)2011.07-2011.08——学习动员、自查整改阶段整改提高阶段2011.08-2011.09——督查促进阶段2011.09-2011.10——查缺补漏阶段2011.10-2011.11——、2011.11.11——准备“迎评”阶段第四页，共二十六页。（一）健全组织、明确职责、奖惩(jiǎngchéng)到位组织体系三级管理体系：医院部门科室目标体系质量保证制度98项监管机制诊疗指南，操作规程(cāozuòguīchéng)，医疗制度（270项）奖惩办法科室上报部门检查及指标分析院级检查及指标分析投诉(tóusù)、举报院务会汇报（月、年）科主任例会通报（月）量化到个人、医疗组、科室奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核第五页，共二十六页。1、制订《迎接医院等级评审工作(gōngzuò)方案》为深入开展迎接三级综合医院等级评审工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保医院顺利通过三级甲等综合医院评审，医院制定了迎接医院等级评审工作方案，明确了工作目标，成立了以书记、院长任组长的“迎评”工作领导小组，下设等级评审工作办公室，具体负责迎评的组织准备工作。“迎评”工作领导小组下设四个检查组，分别为医疗服务管理组、医疗质量管理组、行政后勤(hòuqín)管理组、教学科研管理组，各司其职，各负其责。第六页，共二十六页。医院“(yīyuàn)迎评”工作领导小组(fúw医疗(yī教学科研ù)liáo)质管理组量管理组院领导、职能部门第七页，共二十六页。2、完善医疗质量与医院质量(zhìliàng)与安全管理委员会安全管理组织质量管理办公室医疗质量(zhìliàng)与安全管理委员会病案质量(zhìliàng)管理委员会各科输血管理委员会室药事管理和药物治疗委员会医务部和放射防护安全管理委员会护设备管理委员会理单元质量与护理部安全管感染管理科理小组消防安全委员会保卫部第八页，共二十六页。、奖惩规定3(jiǎngchéng)等级评审奖惩(jiǎngchéng)办法奖签订(qiāndìng)责任状惩第九页，共二十六页。（二）全面梳理(shūlǐ)、修订各项制度，加大落实力度制度是指南、是保障、是核心，落实是关键。为减少制度障碍和制度缺陷，形成完善高效的管理机制，医院根据等级评审标准的(děngjí)要求，结合医院实际，全面梳理、修订各项制度，不断加强制度建设和创新，仅医疗制度就修订了200余项。医疗核心制度由卫生部规定的13项增加到15项。同时加大制度落实力度，重点抓好疑难危重病例讨论制度、术前病历讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、三级医师负责制、首诊医师负责制、手术分级制度等核心制度的落实情况，以及护理单元基础护理合格率、危重病人护理合格率等核心指标。第十页，共二十六页。核心(héxīn)应知制度应会应急(yìngjí)人人预案过关各类流程(liúchéng)100%知晓内容第十一页，共二十六页。（三）抓好重点(zhòngdiǎn)重点工作单病种危急(wēi临床(línchuánɡ)jí)值路径管理医疗投诉管理抗菌药物管理不良事件管理围手术期管理病案质量管理第十二页，共二十六页。……单病种纳入单病种及临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普通患者有效降低平均住院日病种质量管理单病种电子化临床路径临床(línchuánɡ)路表径单脑梗死心力衰竭(xīnlìshuāijié)老年性白内障垂体腺瘤腹股沟疝急性心肌梗死膝关节置换声带息肉急性心肌梗死成人社区(shèqū)儿童肺炎2型糖尿病卵巢良性囊肿获得性肺炎……共30种冠心病急性左心衰竭第十三页，共二十六页。支气管肺炎(rìqū)通过近年来的持续管理和2011年抗菌药物临床应用专项整治活动，医院抗菌药物使用日趋规范，从2011年9月住院患者抗菌药物使用强度...
