创伤和手术(shǒushù)中的出血和血栓问题上海交通大学医学院附属(fùshǔ)瑞金医院（200025）王鸿利1第一页，共一百一十四页。创伤和手术(shǒushù)中的出血问题2第二页，共一百一十四页。出血部位：皮肤、粘膜、脏器……(zānɡqì)出血性质：频率、自发性/外伤性、范围、严重性……鼻出血：出血不止＞10min无外伤自发性出血：皮肤、粘膜、内脏拔牙后出血难止/分娩出血过多手术出血/创伤出血第三页，共一百一十四页。3•妇女(fùnǚ)月经史：凝血块＞1cm；妇科疾病史；换护垫次数增多；放节育环史；铁蛋白↓；口服避孕药史。•家族出血史：家族成员有类似出血史。•药物史：是否服用抗血小板药/抗凝药物。•过去疾病(jíbìng)史：4易发出血疾病史，如肝病、肾病等。第四页，共一百一十四页。（二）体检：(yīqī)l一期止血障碍：皮肤粘膜出血为主：鼻出血、口腔出血、牙龈出血；皮下出血点、瘀斑、皮下血肿。二期止血障碍：l肌肉、关节、内腔出血。出血部位、范围、分布l☆着重指出:无出血症状/体征者不能排除出血病。5第五页，共一百一十四页。(jiǎnyàn)外科手术异常出血的发生率为0.05%~12%。卫生部[2000-412]文件指出：术前需做血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)检测。此三项检测的优化组合应用基本上可以覆盖止血、凝血的全过程，对筛查临床出血非常有用。6第六页，共一百一十四页。PLT正常(zhèngcháng)PLT↓APTT正常、PT正常APTT正常、PT正常（1）（2）PLT↑（3）PLT（4）PLT↓APTT正常、PT正常APTT、PTAPTT↑、PT↑（5（6）（7））PLT正常(zhèngcháng)PLT正常PLT正常APTT↑、PT正常APTT正常、PT↑APTT↑、PT↑7第七页，共一百一十四页。血管壁相关(xiāngguān)疾病正常人PLT正常(zhèngcháng)APTT正常、PT正常因子ⅩⅢ缺乏血小板功能缺陷8遗传性获得性血管性血友病血小板无力症（vWD）（GT）第八页，共一百一十四页。PLT↓APTT正常(zhèngcháng)、PT正常(zhèngcháng)原发性PLT↓症继发性PLT↓症9第九页，共一百一十四页。PLT↑APTT正常(zhèngcháng)、PT正常(zhèngcháng)原发性PLT↑症继发性PLT↑症10第十页，共一百一十四页。PLT↓APTT↑、PT↑DIC肝素(ɡānsù)诱导的PLT↓症11第十一页，共一百一十四页。PLT正常(zhèngcháng)APTT↑、PT↑常见：少见：依K因子缺乏症重症肝病因子Ⅹ缺乏症/抑制物因子Ⅴ缺乏症/抑制物因子Ⅱ缺乏症/抑制物华法林、肝素新生儿出血因子Ⅰ(Fg)缺乏症杀鼠药中毒(zhòngdú)异常Fg血症阻塞性黄疸抗磷脂综合征(APS)胆道病原发性纤溶症12抗生素第十二页，共一百一十四页。PLT正常(zhèngcháng)APTT↑、PT正常有出血症状：无出血症状：血友病A/B因子Ⅺ、Ⅻ缺乏症FⅧ/FⅨ抑制物PK、HMWK缺乏症vWD肝素(ɡānsù)治疗抗磷脂综合征(APS)13第十三页，共一百一十四页。PLT正常(zhèngcháng)APTT正常、PT↑常见：少见：获得性因子(yīnzǐ)Ⅶ缺乏症先天性因子Ⅶ缺乏症因子Ⅶ抑制物肝病某些DIC依K因子缺乏症口服华法林14第十四页，共一百一十四页。15第十五页，共一百一十四页。TEG分析(fēnxī)注解：lR值：参与凝血启动过程的凝血因子的综合作用。包括：内源、外源和共同途径，直至纤维蛋白形成。lK值：从R时间终点至描记幅度达20mm所需时间。反映纤维蛋白和血小板在凝血块(xuèkuài)开始形成时的共同作用的结果，即凝血块(xuèkuài)形成的速率。16第十六页，共一百一十四页。TEG分析(fēnxī)注解(zhùjiě)：lα值（Angle）：从凝血块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。α反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的结果。17第十七页，共一百一十四页。TEG分析(fēnxī)注解：lMA值：描记图上的最大振幅，即最大切力系数。MA反映了正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性。主要受血小板及Fg两个因素的影响(yǐngxiǎng)，其中血小板的作用大于Fg（约占80%）。18第十八页，共一百一十四页。TEG分析(fēnxī)注解：lCI值：指凝血综合指数，反映样本在各种条件(tiáojiàn)下的凝血综合状态。＜－3为低凝；－3＜正常＜+3，＞+3为高凝。CI对血栓和出血的预测具有重要...
