创伤救治(jiùzhì)与液体复苏扬州洪泉(hónɡquán)医院急诊科陈国清第一页，共四十四页。创伤(chuāngshāng)的流行病学•创伤(chuāngshāng)流行病学（美国）：居死亡患者第三位；45岁以下死亡患者第一位；脑外伤患者占52%；全球150万人/年因创伤住院治疗；全年消耗医疗费用以20%的速度增长…第二页，共四十四页。创伤(chuāngshāng)的死亡•死亡分三个阶段：1.未脱离现场(xiànchǎng)即死亡（50%）2.24小时内死亡（30%）3.病程中、后期死亡（20%）重要的死亡原因是之一：严重的失血（30～40%）改进(gǎijìn)失血性休克的复苏有望改善第1、2期患者的死亡率。第三页，共四十四页。前言•江都意外伤害事件多发特点：-江都交通发达，事故频发；-建筑业发达，钢结构作业多；-安全意识差，高空作业意外多；•我院急诊(jízhěn)外伤特点：-与交通事故关联性大；-与意外伤害事件关联性大；第四页，共四十四页。回顾历史•医院急诊创伤的救治能力：-脑外伤：脑疝救治（幕上镰切开减压、微创穿刺引流术…）-胸外伤：气道修补、肋骨骨折内固定、肺修补、巨大膈疝手术…-骨科：脊柱外科（颈椎骨折、脱位、胸椎弓根内固定、脊柱侧弯、椎管内血肿清除…）；四肢（骨盆骨折内固定、肩胛骨骨折内固定、外固定支具…）；关节（关节镜下交叉韧带修复、全膝关节置换、髋关节翻新…）-普外科：肝修补、止血、十二指肠修补…-泌尿外科：肾止血、输尿管镜手术…-五官科：外伤的止血、术后修复、矫形…-手术室：全麻、双腔插管…-ICU：术后呼吸(hūxī)支持、危重监护…第五页，共四十四页。回顾历史•救治现状：-纠纷不断（占医院医疗纠纷的50%以上）；-低级错误屡现；-各自为阵、配合协调能力差（缺乏(quēfá)团队精神）；-创新能力不强，学科影响力不够；-社会效益和社会影响力…第六页，共四十四页。救治(jiùzhì)模式的转变•院前急救、医院急诊与各专科一体化(chǔlǐ)•急诊复苏、确定性专科手术、术后处理模式•急诊复苏、急救手术、ICU复苏、确定性手术模式的转变（损害控制模式，damagecontrol）大大提高了创伤救治能力、降低了病死率（30～50%）病理生理、休克机制(jīzhì)的明确，液体复苏的开展是决定性因素第七页，共四十四页。严重创伤(chuāngshāng)--需要损害控制！•损害控制：“手术+复苏+手术”•创伤表现：-低血压DCS、DCR-休克(xiūkè)-迅速控制出血和污染；-治疗无反应-重建(zhònɡjiàn)生理状态，维系-贫血（失血）-低体温生命；-酸中毒-防治“死亡三联症”；-凝血功能异常（出血）-分期计划性手术与修复……第八页，共四十四页。创伤的“死亡(sǐwáng)三角-Triad”•Triad实际上是严重(yánzhòng)创伤患者生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现为酸中毒、低体温、凝血功能障碍。第九页，共四十四页。严重(yánzhòng)创伤的酸中毒•创伤失血、休克--组织缺血、缺氧（有氧代谢↓无氧代谢↑）--乳酸堆积↑↑↑--代谢性酸中毒（低氧、低灌注、微循环障碍）实际上所有(suǒyǒu)能导致组织缺氧的因素都包括在内，其中包括医源性因素：--头（颈）外伤、胸外伤---气道问题--出血、休克---过度液体、血液稀释--基础性疾病---心肺肾功能不全第十页，共四十四页。酸中毒对心血管功能(gōngnéng)的影响•心脏收缩能力下降CO↓•血管扩张Bp↓•心脑肝肾(ɡānshèn)血液下降灌注↓•重要脏器功能不全•心律失常PH≤7.2之前(zhīqián)很难发现第十一页，共四十四页。酸中毒对凝血功能(gōngnéng)影响•PH≤7.2凝血功能↓•随着PH下降血小板功能↓•各种(ɡèzhǒnɡ)凝血因子活性被抑制机制(jīzhì)不是非常明确，但临床实践依据充分！PH没有得到有效纠正，血压不升（休克不能纠正）、灌注不足（循环不能改善）、对药物的反应不良！第十二页，共四十四页。酸中毒对呼吸功能(gōngnéng)影响•较长时间的酸中毒--红细胞内的2,3-DPG含量下降--红细胞携氧能力下降•严重酸中毒抑制(yìzhì)呼吸中枢结果：组织(zǔzhī)缺氧进一步加重！第十三页，共四十四页。纠正(jiūzhèng)酸中毒的策略•积极(jījí)补液、输血：（红细胞压积>22%、平均血压>70mmHg）心脏射血分数↑...
