创伤(chuāngshāng)失血性休克的液体复苏浙江大学医学院附属(fùshǔ)第二医院赵小纲第一页，共六十四页。定义•休克是指机体在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致全身性微循环功能障碍，使脏器(zānɡqì)的血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害，直到细胞死亡为特征的病理综合征。•其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足、代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。•休克实际上是大多数疾病死亡前的一条最后必经途径，是濒死的一个可逆转阶段。第二页，共六十四页。有效(yǒuxiào)循环血量•有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。•有效循环血量依赖于••足够的血容量•有效的心搏出量完善的周围血管张力•在休克(xiūkè)的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。第三页，共六十四页。不同程度(chéngdù)休克的临床表现轻度中度重度收缩压正常、↓↓↓↓脉压↓↓↓↓↓心率↑↑↑↑↑→↓↓呼吸频率正常↑↑↑→↓↓皮肤冷、苍白湿、苍灰紫色斑纹0~1秒1~3秒>3秒毛细血管再充盈正常、↓↓↓无尿烦躁淡漠极淡漠、昏迷尿量意识第四页，共六十四页。休克诊断(zhěnduàn)的基本要点(xuèyā)•下降（收缩压<90mmHg）。动脉血压•脉搏快、细弱，直立位的体位性脉搏和血压变化。•口渴，皮肤湿冷、苍白乃至紫绀等外周灌注不足及血管收缩的临床表现。•意识改变（烦躁不安或淡漠乃至昏迷）。•少尿（<20ml/h）或无尿。•代谢性酸中毒及代偿性过度换气。第五页，共六十四页。休克的治疗(zhìliáo)目标和原则•目标：在休克进入到不可逆转阶段以前遏制疾病过程的发展，帮助人体恢复失去的平衡。•及早的诊断和治疗是抢救成败(chéngbài)的关键•原则：“上氧、扩容、升压、纠酸、监测、对因”第六页，共六十四页。休克(xiūkè)的一般治疗•体位：抬高双下肢的仰卧位。•温度：采取适度保暖措施。•给氧：休克时，因通气—灌流比例失调，肺泡间质水肿，而引起弥散功能障碍，导致低氧血症。此时(cǐshí)应采用高浓度给氧，可采用鼻导管或半开放面罩给氧，使氧分压保持在70mmHg以上。给氧浓度一般用40％，对严重缺氧者，可提高到60％，给氧流量约5L／min。如果鼻导管给氧不能纠正严重低氧血症，或已发生ARDS，即应采用呼气末正压呼吸或呼吸道持续加压的辅助呼吸。第七页，共六十四页。休克的液体治疗(zhìliáo)—是治疗休克最重要的一个环节•细胞外液的补充：•以含钠晶体溶液为主：可用平衡盐溶液(乳酸林格液)、等渗氯化钠溶液或林格氏液，应采用大号针头快速静脉(jìngmài)输入，速率为1000~2000ml/30~60min。如能在CVP监测下输液则较为安全。如CVP<10cmH2O，快速输入是安全的，CVP>10cmH2O，输液应小心，>15cmH2O即应考虑停止输入。•右旋糖酐在血中停留时间比盐溶液长，但由于它干扰血小板功能，可引起过敏反应，现已很少使用。•为减轻输入大量盐溶液引起的血浆胶体渗透压降低，可输入人白蛋白溶液。第八页，共六十四页。休克(xiūkè)的液体治疗•低容量休克液体疗法的第一目标是纠正细胞外液量的不足。(ɡūsuàn)•，而是依据液体补充的反应。衡量输入量是否足够主要不是靠液体缺失量的估算•足够的液体补充一般有如下指征：①收缩压>100mmHg；②脉压>30mmHg；③尿量>30ml/h；④CVP3~10cmH2O。第九页，共六十四页。急性失血成分(chéngfèn)输血的选择•失血<20%，仅需补充上述血容量扩张药；•失血20~40%，输注浓缩红细胞；•失血40~60%，输注人白蛋白溶液；(píngwěn)•失血>60%，输注新鲜冷冻血浆，补充凝血因子。•，以将收缩压维持在80~90mmHg左右为宜，急速的血压升高有引起再出血的危险。扩容既要积极又要平稳第十页，共六十四页。纠正酸中毒—是休克(xiūkè)治疗中极为重要的一环临床上最常用5%碳酸氢钠，常用剂量：成人首次125~250ml，静脉滴注或推注，随后视病情或其他指标给药。•根据CO2CP按下列公式补充：所需补碱量（mmol/L）=[正常CO2CP（25mmol）－患者CO2CP（mmol）]×0.3×体重（kg）通常首剂使用(shǐyòng)计...
