创伤(chuāngshāng)致死三联征第一页，共三十一页。创伤(chuāngshāng)救治黄金小时的概念•旧的黄金小时：目的在于尽量缩短从手术——手术刀碰皮的时间。(qiángdiào)•从伤员进入手术室——进入“致死三联征”状态的积极处置。新的黄金小时：强调第二页，共三十一页。“三联征”是创伤伤员手术后早期主要死亡(sǐwáng)原因•实际上，“酸中毒，低体温和(dá三联征”是严重创伤伤员生理潜能耗竭达到dào)极限的一种状态，表现出凝血功能障碍。第三页，共三十一页。有的学者(xuézhě)将其定义为：创伤后凝血病•也有学者认为：•“三联征”是多因素的综合征，不应该分开(fēnkāi)来看，应该同时处理。•其实进行性低体温及酸中毒是严重顽固性凝血功能障碍的先导。•三者之间互相影响，形成了所谓的“恶性循环”。•“三联征”不仅仅由损伤的严重程度决定，更重要的是“低灌注”。•如果对“三联征”不进行有效的干预，则伤员死亡率将大幅提高。第四页，共三十一页。(rúhé)如何进行干预？•目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康复机会。•中心内容：纠正低容→维持正常的CO，氧释放利用→纠正低体温，凝血病及代酸。•具体措施：适当容量复苏，同时(tóngshí)积极复温并纠正凝血功能障碍→代酸则自然改善。第五页，共三十一页。(yánzhòng)严重创伤后酸中毒•创伤失血、休克→组织细胞缺氧（有氧代谢→乏氧代谢）→乳酸升高→乳酸性（代谢性）酸中毒（与氧债、低灌注程度、休克程度有关）。(yǔqí)•相关，其中包括医源性因素。例如：头外伤、胸肺损伤、过度扩容→血液稀释、旧有疾病等。实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺氧的因素都与其第六页，共三十一页。•复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关。有报告称严重创伤患者生存率与体内乳酸廓清有关(yǒuguān)：•24h内廓清患者——100%生存•48h内廓清患者——14%生存第七页，共三十一页。•酸中毒对心血管功能的影响(shōusuō)•力↓→心输出量↓心脏收缩•血管扩张→低血压•肝肾血流↓•心动过缓•其他心律失常↑PH﹤7.2之前(zhīqián)很难被认清！第八页，共三十一页。酸中毒对凝血功能的影响•PH﹤7.2——凝血功能↓•随着PH下降(xiàjiàng)——血小板功能↓•各种凝血因子活性被抑制尽管有不少学说(xuéshuō)，但机理不十分确定！第九页，共三十一页。严重创伤(chuāngshāng)后低体温•体温控制是通过体内产热、中枢神经调节和通过传导、对流、蒸发(zhēngfā)及散热造成的热丢失的平衡来实现的。•66%严重创伤伤员到达医院时有低体温•体温自34→32℃，伤员死亡率40→100%第十页，共三十一页。(chuāngshāng)创伤后低体温是双刃剑低体温：•代谢、氧耗↓→对脑损伤、心脏停搏及肾缺血等有益，如果为中度(zhōnɡdù)低体温→缺血性休克伤员存活率↑•多种体温依赖的酶活性↓第十一页，共三十一页。(tǐwēn)导致低体温的因素•受伤现场丢失（暴露、失血、处置过长等）•复苏操作丢失（过程，凉液输注等）•年龄因素（过小、过老）•酒精含量（过度挥发）•急诊室暴露（查体、早期处置）•手术室丢失（消毒、麻醉、暴露及体腔开放等）•升温机能损伤（调节(tiáojié)障碍）•输液量第十二页，共三十一页。(chuāngshāng)创伤伤员体温下降的特点•中心体温第一小时(xiǎoshí)陡降•早期头部血管不收缩，其T丢失＞50%•全麻后可以持续陡降•术中肠管暴露，其T丢失≥250%第十三页，共三十一页。(tǐwēn)低体温的标准•轻度(qīnɡdù)：34~36℃•中度：32~33.9℃•重度：＜28℃第十四页，共三十一页。(tǐwēn)低体温的影响•如果T＜35•输血、输液、加压药、•心律失常正性肌力(jīlì)药需求↑•心输出量↓•全身血管阻力↑•脏器功能↓•血氧解离曲线左移组•死亡率↑•ICU滞留时间↑织(zǔzhī)供氧↓•低体温性利尿•代谢性酸中毒↑•凝血功能障碍第十五页，共三十一页。(gōngnéng)低体温对凝血功能的影响(xiǎnzhù)•，常可以导致凝血功能障碍性出血。虽然有学者试图阐述，但其详细机制仍然不是十分确定。低体温对于凝血功能的影响最为显著第十六页，共三十一页。(tǐwēn)低体温...
