从合理使用抗生素角度看含酶抑制剂(zhìjì)的复合制剂(zhìjì)在院内肺部感染治疗中的地位程兆忠青岛大学医学院附属(fùshǔ)医院1第一页,共四十二页。感染现状:我们已经(yǐjing)陷入了耐药菌肆虐的时代!2第二页,共四十二页。目标(mùbiāo):ESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter3第三页,共四十二页。GNB依然(yīrán)是乱世魔王在耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高(zhìsǐ)原因致病性较强,常成为直接致死耐药形式多样,变化频繁MDR/XDR/PDR,几乎让一些感染真的无药可治4第四页,共四十二页。RiskFactorsforPDRLengthofhospitalstayPreviousinfectionFecalcolonizationBroad-spectrumABx(carbapenem,ciprofloxacin)IndwellingCVPorFoleyAdmittedtoburnICUMechanicalventilation---5第五页,共四十二页。正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断慢性(mànxìng)咳嗽-原因•急性发热•哮喘(包括CVA)•上气道咳嗽综合征-WBC不高/淋巴增高(无感染灶)-病毒!•病毒感染后气道高反应性-WBC增高/中性粒增高/核左移-可能细菌!•胃酸返流-部位(bùwèi)/病原体?•吸烟(xīyān)相关的慢性支气管-热型?痰液性状?影像学?炎-原发性菌血症?•支气管扩张症•弥漫性泛细支气管炎•慢性发热•肺泡蛋白沉积症等-结核病?布病、慢性感染灶?-非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤等6第六页,共四十二页。酷似(kùsì)感染的非感染性疾病(chūxiě))withradiologicappearancessimilartothoseofpneumoniaPulmonaryedema(肺水肿)orhemorrhage(肺泡出血Cerebralhemorrhage(脑出血),advancedcirrhosis(肝硬化),severeburns(烧伤),malignancy(肿瘤),orautoimmuneconditions(自身免疫性疾病)withfeverorhypotension(symptomsthatnormallywouldbeexpectedinasevereinfection)合并发热或低血压7第七页,共四十二页。CryptogenicOrganizingPneumonia8第八页,共四十二页。ImportanceofAdequateandAppropriateAntimicrobialTreatmentIncreasedMortalityDecreased9Ewigetal,Thorax2002;57:366第九页,共四十二页。AdequateantimicrobialtreatmentInadequateantimicrobialtreatment经验性抗感染治疗-合理选择(xuǎnzé)药物选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)感染(gǎnrǎn)部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全其它因素(otherconsiderations)单药和联合/静脉和口服/疗程10第十页,共四十二页。决定感染初始抗生素选择(xuǎnzé)的方法应用监测研究资料个体化的初始经验治疗(zhìliáo)应用本科室的病原学及耐药资料11第十一页,共四十二页。HAP初始经验性治疗的首选(shǒuxuǎn)药物12第十二页,共四十二页。(xiānghù)药物和致病菌、宿主间的相互关系药效学毒性耐药性学动力药代感染(gǎnrǎn)免疫(miǎnyì)反应13McKinnon,Davis.EurJClinMicrobiolInfectDis2004;23:271–288第十三页,共四十二页。(xuǎnzé)ATS选择初始经验性抗生素的条件•根据当地细菌流行病学监测•需要考虑药物费用、可获的结果得性、药典的限制•有无MDR感染的危险:•选择合适的抗生素,还要有合适的剂量及合适的给1.90天前的抗生素治药方式。为此,必须了解常用抗生素的药代动力学疗史及药效学2.住院时间5天以上3.当地MDR分离率高药物4.存在HCAP危险5.免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗6细.“菌慢性学结构性肺病”14AmJRespirCritCareMed,2005;171:388–416.第十四页,共四十二页。(chūshǐ)亚太共识选择初始经验性抗生素的条件MDR菌株的危险因素起病时间(早发或晚发)当地的细菌学数据和耐药谱患者状态潜在的共病LRT样本的革兰氏染色情况对药物是否产生(chǎnshēng)过敏反应药典的限制费用15AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.第十五页...