乳腺(rǔxiàn)科个案查房主持人：黄丽梅查房(cháfánɡ)者：马翠霞第一页，共三十五页。时间：2012.10.16地点：乳腺(rǔxiàn)科示教室参加人员：第二页，共三十五页。姓名：黄惠莲•住院号：0151710•(xìngbié)•性别：女年龄：54•入院日期：2012年09年24日•发病节气：秋分•广东省中医院乳腺(rǔxiàn)科护理查房第三页，共三十五页。左乳癌术后近5年，右乳癌术后1年半，发现肝肺转1移月•(rùyuàn)•入院症见：患者神清，精神疲倦，面色晦暗，双乳缺如，少许咳嗽，左上肢及双下肢肿胀，纳眠一般，二便调。广东省中医院乳腺(rǔxiàn)科护理查房第四页，共三十五页。患者年前因左乳肿物伴局部皮肤溃烂，左腋下肿大融合淋巴结及右腋下淋巴结肿大，于PR（2008年5日行左乳单纯切除术），右腋下淋巴结（，PR（cerb-2TAC芳香化酶抑制剂治疗（诺雷德依西美坦），20104年月)，阳性），cerb-2（++，行TAC月双腋下淋巴结清扫术，病理示：左乳浸润性导管癌，部分区域为粘液癌，中度恶化，左腋下淋巴结（6/7)（10mgBid月2010.3.18+年患者复查钼靶示右乳病变较前明显进展，200712阳性40%周期方案化疗，疗效为。于），阳性--），术后追加1次3日钼靶示右乳病变进展提示右乳癌，+22日在我院行左乳肿物切除术，病理示：左乳浸润性导管癌，侵犯皮肤，ER(50%），临床分期cT4N3M06PR7+0/17ER(30%），方案化疗，化疗后继行放疗，同时服用他莫昔芬，2010年4入住我科，查体发现左胸壁结节并皮肤潮红，考虑为左乳癌局部复发，行左胸壁结节切检示低分化腺癌，局部具有微乳头状癌形态。予全身治疗，药物去势(jùyǒu)•广东省中医院乳腺(rǔxiàn)科护理查房第五页，共三十五页。于行右乳肿物切除术阳性），术后行周期2011月改用卡培他滨口服5疗程，后患者出现双手手指脱皮，足趾皮肤开裂而停服。（月再次出现左胸壁结节，月开始服用卡培他滨，胸壁结节逐渐消退，月底开始出现咳嗽，予止咳对症治疗后未见好转，2011.1.7ER(40%，cerb-24年6，PR），出院后行放疗，今年387821周期卡培他滨化疗后改服复方环磷酰胺片及甲氨蝶呤片，服药后出现左上肢及双下肢肿胀，在我院住院发现双肺转移瘤及肝内多发转移瘤，双侧胸腔积液，给予双侧胸腔穿刺引流积液，并于8、6+右乳单纯切除术，术后病理示右乳腺浸润性微乳头癌伴小灶粘液癌，（20%阳性），+芳香化酶抑制剂治疗（诺雷德+月发现左胸壁肿物，逐渐增大，月行左胸壁肿物活检，病理符合乳腺浸润性导管癌，ER(30%)20%57日行胸片示双肺多发转移瘤，并纵膈淋巴转移，双侧少量胸腔积液。同时咳嗽逐渐加重，不能平卧，于5月28月DDP)PR（-NP方案化疗，后行内分泌治疗，予药物去势瑞宁得），812阳性（阳性），cerb-2-月月日完成9日行双侧胸腔灌注化疗，后咳嗽症状改善。现为求系统治疗，由门诊拟“双乳癌术后肝肺转移“收入院。(zhōuqī)•广东省中医院乳腺(rǔxiàn)科护理查房第六页，共三十五页。既往史：2004因子宫肌瘤行全子宫切除术。过敏史：无(guīlǜ)其它情况:月经初潮15岁，既往月经规律，痛经（+），血块（+），2004年行全子宫切除术。已婚育，G3P1A2，初产24岁，哺乳11个月，妹妹有乳腺癌病史，现健在，200年5配偶去世，心情抑郁，性格内向，否认吸烟饮酒史。广东省中医院乳腺(rǔxiàn)科护理查房第七页，共三十五页。专科情况：•(yùhé)(yùhé)•双乳缺如，双胸壁及左胸壁内上方各见一横行手术疤痕，愈合良好，左胸壁皮肤韧硬增厚，多个暗红色素沉着，右腋下见一平行于腋皱褶手术疤痕，愈合良好，双腋下及双锁骨上下窝均未触及明显淋巴结肿大。广东省中医院乳腺科护理(hùlǐ)查房第八页，共三十五页。2007年月22，PR(40%，—2（++日左乳肿物切检查术后病理示：左乳浸润性导管癌，侵犯皮肤，免疫组化：ER(50%)cerb）。阳性阳性)122008年05月07术后病理示：左乳浸润性导管癌，部分区域为粘液癌，中度恶性，分(化fēnhuà)一般；左腋下淋巴结（），右腋下淋巴结（0/17，cer—b-日6/7）；免疫组化：ER(30%)PR(-)2（）。阳性，201003月日左胸壁结节切检查术后病理示：低分化腺癌，局部具有微乳头状癌形态。免疫组化：阳性，阳性，2（+-年)...
