病例分享兰州大学第二(dìèr)医院内分泌代谢病科王正2018年5月18日第一页，共二十二页。病例(bìnglì)简介性别：女年龄：57岁职业：退休主诉：间断多尿、口干、多饮18年，头晕(tóuyūn)、乏力1年第二页，共二十二页。病例(bìnglì)简介现病史•1.临床症状：间断多尿、口干、多饮18年，头晕、乏力1年•2.既往降糖治疗方案：本次入院前10年：盐酸二甲双胍：0.5gpobid+消渴丸：10粒pobid未规律检测血糖；本次入院前2年：甘精胰岛素：12uihqn+阿卡波糖：50mgpotid（餐前即刻），监测血糖不理想（具体不详），逐渐出现持续头晕不适，未引起患者重视；本次入院前1年：诺和锐30：早16u晚13uih餐前即刻+阿卡波糖：50mgpoqd（午餐前即刻），检测空腹血糖波动于7-15mmol/l，餐后2小时波动于12-18mmol/l，头晕、乏力逐渐加重，晚餐后及夜间(yèjiān)略重，自服用甲磺酸倍他司汀6mgpotid对症治疗；•3.合并症/并发症：高血压病史2年，最高血压182/98mmHg，现降压方案为厄贝沙坦氢氯噻嗪片：1片口服每日2次；自诉血压波动在120-150/60-90mmHg之间。第三页，共二十二页。辅助(fǔzhù)检查结果1胰岛素（uIU/ml）空腹餐后1h餐后2hC肽（ng/ml）14.2146.5552.540.751.121.36入院查体：T：36.5℃，P：88次/分，BP：148/98mmHg，BMI：28.2kg/m2。心肺腹未见明显异常，双下肢不肿；糖化血红蛋白：9.4%；心电图：完全性右束支传导阻滞；24小时(xiǎoshí)动态血压：152/90mmHg；第四页，共二十二页。辅助检查(jiǎnchá)结果2眼底示：双角膜透明，晶体混浊，玻璃体混浊，网膜散在出血、渗出，诊断：双眼糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)（III期）；感觉阈值示：中度深感觉障碍，提示周围神经病变；第五页，共二十二页。初步(chūbù)诊断：2型糖尿病伴有并发症2型糖尿病周围神经病变(bìngbiàn)2型糖尿病视网膜病变（III期）高血压病（3级极高危）完全性右束支传导阻滞心功能II级第六页，共二十二页。入院血糖监测(jiāncè)记录第一至第三天：201918.315.61811.617.116.3171615.514.34151413.113.512.2138.66.1血糖（mmol/L）1211.6118.37.2109.59.298.787.17.37654.443血糖单位mmol21早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后夜间22点凌晨3点空腹第七页，共二十二页。诊疗(zhěnliáo)思考1.血糖分析：入院降糖方案：诺和锐30：早16u晚13uih餐前即刻+阿卡波糖：50mgpoqd（午餐前即刻）；治疗中发现血糖谱结果提示(tíshì)患者血糖波动大，控制不佳，入院后第二日漏打胰岛素后，午餐前及睡前血糖明显降低，现患者出现头晕、乏力不适，血压水平高，不排外患者胰岛素用量不合理导致的低血糖；2.降糖目标：根据患者合并症、并发症情况，患者糖化血红蛋白控制目标在6.5%-7%为宜，避免血糖大幅度波动，控制血压。3.诊疗思路：暂调整降糖方案：诺和锐30：早10u晚8uih餐前即刻+盐酸二甲双胍：0.5potid；余治疗方案不变，继续监测血糖谱；第八页，共二十二页。第一次调整(tiáozhěng)方案后（入院第四至第六天）：2019181716.413.11614.912.511.2159.8晚餐前14午餐后13血糖（mmol/L）121110.57.310早餐后98.28.787.57.77.27.26.8凌晨3点76.236.26.15.765.33.2午餐前543血糖单位mmol21晚餐后夜间22点空腹第九页，共二十二页。观察(guānchá)结果1.结果分析：调整降糖方案后观察患者血糖水平明显下降，且于次日出现午餐前低血糖症（3.2mmol/l），观察患者血压水平出现下降：三日分别为：126/66mmHg、130/60mmHg、115/57mmHg，自诉头晕、乏力(fálì)等不适症状明显改善。因患者仍出现低血糖症，考虑进一步调整降糖方案，同时调整降压方案；2.诊疗思路：暂调整降糖方案：地特胰岛素：8uihqd+盐酸二甲双胍：0.5potid；调整降压方案由厄贝沙坦氢氯噻嗪片：1片pobid为厄贝沙坦：150mgpoqd，暂停口服甲磺酸倍他司汀片；续观。第十页，共二十二页。最终方案结果(jiēguǒ)观察(入院第七天至第九天）：2019181716151413血糖（mmol/L）1211.31110.1109.39.498.18.27.687.47.17.66.96.57.276.666..68凌晨3点6.16543血糖单位mmol21早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后夜间22点空腹第十...
