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2022年医学专题—病例书写规范-(1).ppt

2022年医学专题—病例书写规范-(1).ppt_第1页
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一、门(急)诊病历书写基本(jīběn)要求第一页,共六十七页。(guòchéng)1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第二页,共六十七页。(shěnyuè5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅)、修改并签名。6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。8、门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管第,三页保,存共六期十七不页。少于15年;没有在医疗机构建立门(急)(一)门急诊病历重点要求1、一般项目2、病史采集(cǎijí)3、体格检查4、辅助检查第四页,共六十七页。医疗机构名称门(急)诊病历姓名性别(xìngbié)出生年月民族婚否工作单位(住址):职业:药物过敏史:(急诊)科别:年月日时分等):门(急)诊时间:页第1页主诉:现病史(发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过既往史:体检(阳性体征及必要的阴性体征):辅助检查结果:初步诊断:治疗意见:医师签名:共××第五页,共六十七页。首页内容说明(shuōmíng)为了便于病历书写,根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病历首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时,应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的,应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。辅助检查结果:记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。第六页,共六十七页。初步诊断意见:指医师根据患者病史,体检结果,原有检查结果,诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。治疗意见:指医师根据患者病史,体检结果,诊疗经过,及所做初步诊断,决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见,所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。医师签名应当签全名,书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须(bìxū)有上级医师签名方可生效。第七页,共六十七页。续页内容说明首诊记录:主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊,基本内容同首页记录。复诊记录:指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者(huòzhě)多次就诊记录,可在同一专科或者(huòzhě)不同专科就诊,记录中应概括此前诊治的经过及疗效。第八页,共六十七页。同一疾病复诊记录:主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能(kěnéng)原因,避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者,经三次复诊后,...

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