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2022年医学专题—病例书写规范(1).ppt

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我国古代著名医学家李时珍有这样一句格言:“医者,当以慈悲为怀(cíbēiwéihuái),以德为天,然后以其技。”1第一页,共七十五页。(zuòwéi)•一名医师如果不接受继续教育,经过几个半衰期就无法工作了。专业技术人才需要掌握的知识范围越来越大,已经掌握的知识随社会的发展而陈旧过时,那种受过高等教育就终身受用、一劳永逸的知识获取有关资料显示,任何普通教育提供的知识量最多是人一生所需的10%,其余90%需通过职业生涯的不断学习获得。大学毕业后的医师,其专业知识一般每5-10年失效一半,称为“知识半衰期”。作为2第二页,共七十五页。•方法已不复存在。我们的工作同样面临“知识半衰期问题”,唯有通过不同形式的继续教育,才能建立起一个不断更新的知识体系(tǐxì),才能与时代发展同步。正如联合国教科文组织所称“唯有全面的终生教育,才能培养出适应时代要求的完善的人”。3第三页,共七十五页。•医生三大宝:•语言(yǔyán)药物手术刀4第四页,共七十五页。•一、医生的语言魅力——心灵美:(yīɡè)•病人,都要给予热情地接待,待病人如亲人。要动之以情,晓之于理,要取得病人信任,必须具有良好的业务素质,应该以高尚的医德和严格的组织纪律要求自己,不该向外界公布的千万不可随意扩散。对来医院的每一个5第五页,共七十五页。(sùyǎ)•大方、表情是否亲切自然,树立良好的医生形象。以病人为中心,以病人的利益为出发点,维护病人的权益和健康。要耐心听取病人陈述,不要漫不经心,注意力要集中。二、医生的语言魅力——行为美:要注重自己的行为是否得体,仪表和举止是否符合医生的职业特点,仪容是否端庄、举止是否素雅6第六页,共七十五页。(lǐyí)•,要做到言之有礼、言之有意、言之有技。用保护性语言表明对病人的体贴关怀,使病人感受到安慰和尊重,用解释性语言使病人满意接受治疗,用个性化语言赢得病人的理解与合作,用明确性语言使病人对疾病诊断与治疗的信服。三、医生的语言魅力——语言美:医生的语言对病人至关重要“良言一句三冬暖”就是这个道理,语言美并不是在病人面前,老说一些赞美的词,要用心说话,注重语言礼仪7第七页,共七十五页。(línɡhuó)•多变的语言与不同心理状态病人进行恰如其分的交流,用心理学角度以加强治疗效果。用灵活•总之,医生只有做到语言美、行为美、心灵美才能称得上是一个合格的医生,才能建立良好的医患关系,真正赢得病人的信赖和尊重。8第八页,共七十五页。(yīshēng)医生的基本功•思维——思路•厚积薄发——阅读(积累理论知识)(biérén)培训(听别人讲,找感觉如:贾院长讲脑出血病人查电解质、慎用镇静剂;张:椎管狭窄手术指证马尾神经反射)实践(实践出真知)(这是迈向成功之道的三部曲,只要肯钻研就一定能进步)9第九页,共七十五页。望闻问切(wàngwénwènqiē)、视触叩(yīshēng)(yīshēng)听•望闻问切视触叩听是所有临床医生的基本功,是医生对疾病诊断进行调查研究的重要过程。包括视诊、问诊、触诊、听诊、神经反射检查、感觉功能检查、运动功能检查等内容。•最终实现诊断治疗的目的。病历•诊疗水平的体现—10第十页,共七十五页。病历书写(shūxiě)基本规范1111第十一页,共七十五页。•2010年卫生部印发了《病历书写(shūxiě)基本规范》(卫医政发【2010】11号)•本规范自2010年3月1日起实施。1212第十二页,共七十五页。(bìnglì)病历书写的重要性•1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据,也是临床医师必须掌握的基本功。2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证,衡量医疗水平的重要资料。3、病历是进行临床科研(kēyán)和教学的重要资料。4、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。(客观证据)5、病历是医保支付的凭证1313第十三页,共七十五页。基本(jīběn)要求•相关概念•病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。•病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查(jiǎnchá)、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并...

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