查房(cháfánɡ)标准化模板第一页，共七十五页。查房标准化1个案介绍查房2功能性健康形态评估3护理诊断、护理目标4护理(hùlǐ)措施、护理(hùlǐ)评价5小结(xiǎojié)第二页，共七十五页。1个案(ɡèàn)介绍第三页，共七十五页。一、病人资料的来源评估对象目击者评估(pínɡɡū)对象的家庭成员或关系密切者其他(qítā)卫生保健人员目前(mùqián)或既往的健康记录或病历第四页，共七十五页。健康资料的类型主观资料（问诊所获得）S症状（symptom）：评估对象患病(huànbìnɡ)后对机体生理功能异常的自身体验和感受。客观(kèguān)资料（查体所获得）O体征（sign）：评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可察觉的改变。根据相应的评估量表客观评价实验室检查结果第五页，共七十五页。问诊内容一般资料主诉：为患者(huànzhě)感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原因。环境（工作、家庭）文化年龄健康状况现病史：患者患病以来健康问题发生发展的全过程。既往史功能性健康形态（11项）第六页，共七十五页。家庭图谱第七页，共七十五页。个案(ɡèàn)介绍—既往史杨先生，47岁，初中学历，曾在矿山上班15年，父母离世，家中独子，結婚22年，育有2女，曾身体健壮，无疾病及住院史。目前伤后住院中，主要照顾者为妻子(qīzǐ)，家庭图谱见图1。70岁，农民68岁，农民47岁，工人(gōngrén)46岁，无工作大女儿：22岁，弃学，待业二女儿：22岁，弃学，自学美容美发图1第八页，共七十五页。个案(ɡèàn)介绍—现病史患者于2017年4月6日在矿山井里工作，因机械故障致co气体泄露，患者爬梯时吸入有害气体后出现浑身无力，跌入井底（20米深）致肋骨、腰部、骨盆(gǔpén)损伤。伤后送于当地（桦甸）医院急救，随后转入上级医院接受治疗。2017年4月13日在全麻下行“腰椎骨折切开复位内固定术”，“骨盆骨折复位固定术”，术后患者双下肢活动受限，留置尿管。2017年5月3日以“骨盆骨折术后”为诊断就诊我康复科，接受系统(xìtǒng)康复治疗。第九页，共七十五页。综合(zōnghé)治疗生物反馈康复训练营养神经及促进高压氧治疗(zhìliáo)康复护理皮肤(pífū)愈合药物治疗第十页，共七十五页。2功能性健康形态(xíngtài)评估第十一页，共七十五页。健康评估目的了解(liǎojiě)个体在健康和生命过程中的经历；健康评估寻找促进(cùjìn)健康或增进最佳身体功能的有利因素；识别护理需要、临床问题或护理诊断作为选择护理干预方案的基础；评价治疗和护理(hùlǐ)的效果。第十二页，共七十五页。护理评估原则评估(pínɡɡū)是护理程序评估是一个系统的、有目的的(mùdì)的护患互动过程第一步评估过程包括收集资料和临护理评估的重点在床判断于(zàiyú)个体的功能能力和日常生活能力第十三页，共七十五页。功能性健康形态评估内容06、认知与感受形态07、自我感知与自我认知型态01、健康感知(gǎnzhī)与健康08、角色与人际关系形态处理形态09、性与生殖10、压力与应对02、营养(yíngyǎng)与代谢03、排泄(páixiè)04、活动与运动05、睡眠与休息11、价值与信念第十四页，共七十五页。1健康感知与健康(jiànkāng)处理形态(jiànkāng)第十五页，共七十五页。健康感知与健康处理形态评估(pínɡɡū)方法•个体对健康的理解及自我健康状态的感知•影响个体或家庭社区健康状态的有利或不利因素•维持和促进(cùjìn)健康的能力•遵从医疗计划或健康指导的行为第十六页，共七十五页。例：健康感知(gǎnzhī)与健康处理形态患者(huànzhě)为退休人员，小学毕业，不吸烟喝酒，不参加体检，平时不看相关健康类S1-1患者伤前身体状况较好，无过度吸烟、饮酒史，无疾病及住院史，偶尔感冒，信息，对健康关注不够，既往身体健康，否认肝炎肺结核等传染病疾病史，否认药物及食物过敏口史服。药物即可。入院后经医护人员宣教，了解相关疾病知识，合理饮食，术后能遵医嘱行功能锻炼，S1-2将自己的预后程度全部寄托于康复医生、治疗师及护士。配合治疗和护理。O1-1患者对本(duìběn)疾病知识了解程度不足，住院期间依从性较高。第十七页，共七十...
