肠内肠外营养(yíngyǎng)、各种穿刺技术第一页，共二十四页。肠外营养(yíngyǎng)一、【适应证】将经过营养风险筛选(NRS2002)，总分等于或大于3分，定为营养支持的指征。对于胃肠道功能正常的病人应首选肠内营养支持途径。对于存在消化道功能障碍或存在机械性梗阻或无法耐受肠内营养支持的病人应进行(jìnxíng)肠外营养支持。对于因胃肠道耐受量的限制，肠内营养供给的量不足以满足病人的需要,应辅以肠外营养支持。第二页，共二十四页。二、【禁忌证】1.心血管功能紊乱或低氧血症或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。当病人处于休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜(bùyí)实施肠外营养支持。此时主要是采取挽救病人生命的各种治疗措施，如改善微循环、纠正酸碱失衡等。营养支持治疗在病情相对稳定之后进行。2.原发病需立即进行急诊手术者。第三页，共二十四页。三、【操作方法及程序】1.建立静脉输入途径。首选经周围静脉输入；当营养液渗透压高，周围静脉不能耐受时或者预计肠外营养支持需要两周以上时，可以选择经中心(zhōngxīn)静脉导管输入。根据病人具体情况，选择PICC(经周围静脉中心静脉置管)，颈内静脉或锁骨下静脉途径。中心静脉导管的管端应到达上腔静脉与右心房交界处。第四页，共二十四页。2.选用肠外营养制剂（1）碳水化合物制剂：是最简单、有效的肠外营养制剂,可提供机体代谢所需能量的50%～70%。葡萄糖是最常选用的能量来源,可根据液体量和能量的需要选用5%、10%、25%、50%等规格的注射液。在应激状态下,如术后、严重感染患者,可以选用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇为8∶4∶2）和果糖制剂，但果糖和木糖醇的重量之和不宜(bùyí)超过葡萄糖。输液中葡萄糖量的降低，减轻了胰腺分泌胰岛素的负担,果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。第五页，共二十四页。（2）脂肪乳剂：脂肪乳剂提供人体必需脂肪酸和能量，提供非蛋白质热量的30%～50%。临床上有长链脂肪乳剂，物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂，橄榄油脂肪乳剂，鱼油脂肪乳剂可供选择。肝功能不良、糖尿病、肺功能差者可以选用物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂。免疫功能差者可以选用橄榄油脂肪乳剂或者在选用其他脂肪乳剂的基础上加用鱼油脂肪乳剂。（3）复方氨基酸：氨基酸提供蛋白质合成的原料。肠外营养的基本需要量是0.8～1.0g/kg·d，氨基酸所提供的氮量与非蛋白热卡的比值建议为1：100～200。氨基酸制剂有平衡型氨基酸液和专病用氨基酸制剂。平衡型氨基酸液适用于大多数病人，而专病用氨基酸制剂分别适用于各种(ɡèzhǒnɡ)特殊病人，例如肾衰竭、肝病或创伤病人等。需限制入水量的病人可选用高浓度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在肠外营养中有着重要的作用，建议提供0.3～0.5g/kg·d的谷氨酰胺双肽，特别是在危重患者。第六页，共二十四页。（4）电解质制剂：用于肠外营养的电解质溶液有0.9%NaCl溶液、10%NaCl溶液、KCl溶液、葡萄糖酸钙溶液、MgSO4溶液、NaHCO3溶液等,必要时也使用谷氨酸钾、谷氨酸钠或有机磷制剂（甘油磷酸钠）等。（5）维生素及微量元素制剂：为使用方便，用于肠外营养的维生素及微量元素均制成复合剂。每支各种成分的含量是正常人的每天需要量。常用的复方(fùfāng)微量元素注射液含锌、铜、锰、铬、铁及碘等元素。肠外营养治疗时，应注意补充之。（6）非蛋白热量一般为20～25Kcal/kg•d。第七页，共二十四页。3．全营养混合液（TNA）的配制：上述各种营养底物(dǐwù)在超净工作台内制成TNA液。混合的次序是：先将电解质及维生素加入葡萄糖及氨基酸溶液内，然后将此两溶液混入3L袋内，最后再将脂肪乳剂缓缓混入。这种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。TNA液中不宜加入其他药物，如抗生素、止血药等，以免影响TNA液的稳定性。TNA液应新鲜配制，或在4～8°C下保存，次日使用。第八页，共二十四页。外源性胰岛素的补充：在TNA中可以加入适量胰岛素，非糖尿病和应激病人(bìngrén)用量建议为胰岛素∶葡萄糖＝1U∶8～10g，监测血糖水平，必要时增减胰岛素用量。对于糖尿病和应激病人，可以单独泵入胰岛素。4．营养液的输入...