病例分享河口县人民(rénmín)医院内一科赵芳第一页，共三十四页。病情介绍余XX，男，53岁，教师(jiàoshī)主诉：咳嗽、咳痰伴呼吸时胸痛3天。第二页，共三十四页。病例(bìnglì)分析现病史患者于2017年3月3日受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，伴少量白色脓痰，痰不易咯，伴呼吸时胸痛，胸痛呈隐痛，咳嗽时明显，疼痛不剧烈；伴鼻塞、流清涕、出汗、头昏，活动后感心悸、胸闷。(shǎoliàng)遂于2017年03月06日20:00至我院就诊。第三页，共三十四页。病例(bìnglì)分析既往：“2型糖尿病”3年，平素服用药物不详。平素血糖未监测，血糖控制情况不详。否认高血压病史。(fúyònɡ)个人史：长期大量吸烟史，20-40支/天。工作压力大，长期睡眠障碍。第四页，共三十四页。病例(bìnglì)分析查体：T36.4℃，P98次/分，R20次/分，BP90/64㎜Hg，SPO2：96%双肺呼吸音清晰，无摩擦音，哮鸣音、干罗音与湿罗音。心界扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；无奇脉、交替脉，无毛细血管搏动征，水冲脉。辅助检查：2017-03-04门诊心电图示：窦性心动过速。部分ST-T改变。(xuètáng)2017年03月06日我院胸片示：1.心脏增大，原因待查；肺淤血待排除。2.右肺下野肺炎与重叠构合影待鉴别。入院随机微量血糖：21.5mmol/L。2017-03-06双肺CT：1、双肺下叶条带状阴影，边缘清楚，亚段肺不张、间质线待排除。2、心脏稍增大，原因待查；冠脉壁钙化，纵隔可见小淋巴结。3、双侧少量胸腔积液。第五页，共三十四页。病例(bìnglì)分析2017-03-0418:50第六页，共三十四页。病例(bìnglì)分析2017年03月06日我院胸片示：1.心脏增大，原因待查；肺淤血待排除。2.右肺下野肺炎与重叠构合影待鉴别。(yūxuè)第七页，共三十四页。病例(bìnglì)分析第八页，共三十四页。双肺CT：1、双肺下叶条带状阴影，边缘清楚，亚段肺不张、间质线待排除。2、心脏稍增大，原因待查(dàichá)；冠脉壁钙化，纵隔可见小淋巴结。3、双侧少量胸腔积液。病例(bìnglì)分析第九页，共三十四页。病例(bìnglì)分析入院诊断：1.咳嗽原因待查；(rùyuàn)2.胸痛原因待查；3.2型糖尿病。治疗暂予抗感染、止咳、化痰、调控血糖及对症治疗。第十页，共三十四页。病例(bìnglì)分析2017年03月07日12时58分接检验科危急值报告结果为：心三联(血清):hs-TnT2.88ng/ml↑↑。患者当时表现，患者仍有咳嗽、胸闷、气促。无胸痛、呼吸困难。查体：T36.4℃P98次/分R20次/分BP90/62mmhgSPO2:95%双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许细湿性啰音。(xuèqīng)13:21急查床旁心电图示：1.窦性心律；2.II、III、avF导联异常Q波；3.部分导联T波改变。2017-03-0708:43心电图：1.窦性心律；2.陈旧性下壁心肌梗死可能（请结合临床）；3.部分导联T波改变。第十一页，共三十四页。病例(bìnglì)分析2017-03-0708:15病理性Q波第十二页，共三十四页。病例(bìnglì)分析2017-03-0713:21病理性Q波第十三页，共三十四页。病例(bìnglì)分析2017年3月7日血常规:白细胞16.910^9/L↑、中心粒细胞#11.8410^9/L↑。(zhōngxīn)心三联:肌红蛋白：82.18ng/ml↑、磷酸肌酸激酶同工酶质量8.25ng/ml↑、超敏肌钙蛋白2.88ng/ml↑↑。D-二聚体0.84mg/L↑。肝功:丙氨酸氨基转移酶90.00U/L↑、天冬氨酸氨基转移酶147.00U/L↑、第十四页，共三十四页。病例(bìnglì)分析(qǐngshì)诊断考虑：急性冠脉综合征（急性下壁心肌梗死）。请示上级医师后：予下病危、告病重，持续心电监测及血氧饱和度监测、绝对卧床休息、抗血小板聚集、抗凝、减轻心脏负荷、减低心肌耗氧量及对症治疗。患者于2017年03月07日14:30病情恶化，患者烦躁、呼吸困难，口唇指端发绀，血氧饱和度明显下降，T36.2℃，P122次/分，R22次/分，BP92/60㎜HgSPO2:82%满肺可闻及湿性啰音。诊断考虑：1.心源性肺水肿；2.心源性休克；3.急性下壁心肌梗死；4.肺部感染。立即转ICU进一步诊治。第十五页，共三十四页。病例(bìnglì)分析肾上腺素及心脏电除颤。经过积极抢救患者自主心跳及呼吸得以恢复，但患者情况极差生命征仍...
