病例分享(bìnglì)河南中医学院第一附属医院(yīyuàn)肾病科高志卿第一页，共二十二页。•洪某某，女，88岁，2012年11月10日因“血糖升高10年，发现蛋白尿2年，肾功能异常2月”就诊。•患者于10年前发现血糖升高，予以胰岛素皮下注射，血糖控制尚可，2年前发现蛋白尿3+，未予特殊处理，2个月前发现肾功能异常，血肌酐180umol/L，口服中药汤剂、海昆肾喜胶囊及非洛地平5mgQd，今为进一步诊治(zhěnzhì)而来诊。•临床表现：双下肢水肿，乏力，纳差，眠差，大便调，24小时尿量1300ml，无腹痛，无关节痛，无脱发，无口腔溃疡。第二页，共二十二页。体格检查•T36.2℃P88次/分R20次/分BP180/98mmHg•全身皮肤无皮疹、出血点、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肝脾肋下未触及，心界左下扩大，双下肢水肿，移动性浊音阳性，双肾区叩击(kòujī)痛阴性，双侧输尿管走行区无压痛，神经系统检查（-）。第三页，共二十二页。理化检查•血常规：WBC4.9×109/L,N56.7%，Hb106g/L，PLT288×109/L(shēnɡhuà)•：Alb29g/L，ALT32U/L，AST24U/L，BUN8.8mmol/L，Cr198umol/L，UA220umol/L，TG1.92mmol/L,TCH9.13mmol/L生化•尿常规：PRO3+，BLD-•24小时蛋白尿：3.2g•抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、ANA、ANCA（-）第四页，共二十二页。•血沉15mm/h心电图（-）••胸片（-）•(ɡuàn彩超：双肾体积正常，双肾实质弥漫性损伤，双肾血液灌流liú)差•眼底片示：糖尿病视网膜改变第五页，共二十二页。糖尿病肾病(shèn5bìnɡ)期CKD5期第六页，共二十二页。•改服非洛地平5mgBid，血压无明显改善，于2012年11月14日，加服美卡素80mg，每天一次，血压逐渐(zhújiàn)下降，蛋白尿减少，肾功能稳定。第七页，共二十二页。时间(shíjiān)（天）美卡素第八页，共二十二页。舒张压变化(biànhuà)1009896舒94张92压908886848280135791113151719212325272931美卡素时间(shíjiān)（天）第九页，共二十二页。3.5蛋白尿变化32.521.510.501234511月11日11月18日11月25日12月3日12月10日第十页，共二十二页。200血肌酐变化1951901851801751701234511月11日11月18日11月25日12月3日12月10日第十一页，共二十二页。第十二页，共二十二页。••2.糖尿病1.老年人•3.蛋白尿•4.病例特点肾功能异常(yìcháng)第十三页，共二十二页。2009ESH：ARB具有更佳的肾脏保护作用，可以延缓肾病的发生(fāshēng)或进展，应优先用于糖尿病患者JournalofHypertension2007,25:1105–1187第十四页，共二十二页。JHypertens.2009Oct15.[Epubaheadofprint]计划5项肾脏保护研究验证美卡素对终末靶器官(qìguān)保护的研究计划10项临床(línchuánɡ)研究,>6,500例患者,32个国家血压(xuèyā)晨峰肾脏内皮功能障碍美卡素vs雷米普利美卡素vs雷米普利血压晨峰糖尿病肾病美卡素+HCTZvs美卡素vs安慰剂氯沙坦+HCTZ糖尿病肾病美卡素vs依那普利老年／收缩期高血压美卡素+HCTZvs糖尿病肾病美卡素vs氯沙坦氨氯地平+HCTZ糖尿病肾病糖尿病肥胖美卡素vs缬沙坦美卡素+HCTZvs缬沙坦+HCTZ第十五页，共二十二页。研究显示美卡素是治疗具有2型糖尿病、早期肾病高血压患者(huànzhě)的一线治疗措施基线至第1年第1至第2年第2至第3年第3至第4年第4至第5年2GFR的变化（ml/min/1.73m2）0-2-4美卡素-6依那普利-8-10Barnettetal.NEnglJMed2004;351:1952–1961.第十六页，共二十二页。Barnettetal.ActaDiabetol2005;Inpress研究显示:美卡素能够有效延缓微量白蛋白尿的糖尿病患者进展为临床(línchuánɡ)肾病0.8所有(suǒyǒu)675名病人0.6安慰剂49.9%美卡素40mgp<0.0001RRR:55%0.4美卡素80mgp<0.0001NNT:3.7RRR:66%转化率NNT:3.022.6%0.216.7%0036912151821242730月RRR:relativeriskreductionNNT:numberneededtotreattoprevent1transitionMakinoetal.DiabetesCare2007;inpress第十七页，共二十二页。肾脏(shènzàng)排泄美卡素是通过肾脏排泄最少的ARBs奥美沙坦氯沙坦坎地沙坦厄贝沙坦缬沙坦依普沙坦美卡素01020304050肾脏排泄率(%)美卡素经肝脏代谢，可用于早中期慢性(mànxìng)肾衰竭患者Song,White.Formulary2001;...
