病例(bìnglì)分享岫岩县中心医院内二科王玉吴建华(jiànhuá)第一页，共四十九页。病例(bìnglì)一第二页，共四十九页。患者(huànzhě)女，34岁，已婚主诉：周身乏力一个月，晕厥三次现病史：患者一个月前无诱因出现周身乏力，厌食，情绪低落，但无恶心及呕吐，无反酸及嗳气，无腹痛及腹泻，曾就诊于鞍山铁西医院检查发现血糖偏低，具体化验数值不详，对症治疗后症状不缓解。入院前一天患者出现阵发性心悸，晕厥三次，意识不清，双眼上翻，每次持续约三分钟左右，发作前有黑蒙症状但无二便失禁，未经治疗急呼120来诊，病来不发烧，无胸痛及呼吸困难，无咳嗽及咳痰，无浮肿及少尿，饮食及睡眠欠佳。既往史：否认冠心病、高血压病、糖尿病及家族遗传性疾病病史，剖宫产术后四个月一直无乳，产后体重较前下降15公斤第三页，共四十九页。查体：T36.4℃，P84次/分，R18次/分，BP80/60mmHg，神清(shénqīnɡ)，体型消瘦，精神不振，表情淡漠，头颅正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光敏。口唇不发绀，双肺呼吸音清，心前区无隆起及凹陷，叩诊心界不大，心率84次/分，律不齐，可闻及期前收缩，腹无异常，双下肢指压痕阴性，四肢肌力Ⅳ级，双巴氏征阴性。第四页，共四十九页。辅助(fǔzhù)检查：心脏彩超第五页，共四十九页。辅助(fǔzhù)检查：心电图第六页，共四十九页。辅助(fǔzhù)检查•心肌(xīnjī)酶谱：正常•D-2聚体：664.73ng/ml(正常0~2400)•肝功：总蛋白60.7g/l，白蛋白32.1g/l↓，白球比1.1，ALT：58u/l↑，AST：115u/l↑•血脂：TG:0.61mmol/l↓•离子：血钾3.8mmol/l，血糖5.0mmol/l，肾功正常•BNP：1084.69pg/ml(正常<250)↑第七页，共四十九页。初步(chūbù)诊断•晕厥待查心律失常心源性晕厥•产后抑郁症？•营养状态(zhuàngtài)低下第八页，共四十九页。鉴别(jiànbié)诊断(一)致心律失常型右室心肌病：•诊断标准：具有2项主要条件；或1项主要条件加2项次要条件；或3项次要条件均可诊断。主要条件：1、右心室严重扩张及射血分数降低而无（或仅轻度）左心室改变；2、局限性右室壁瘤（运动消失或运动障碍区在舒张期膨出）；3、严重的右心室节段性扩张。次要条件：1、轻度的右心室整体性扩张和（或）射血分数降低而左心室正常(zhèngcháng)；2、右心室轻度节段性扩张；3、右心室局限性运动减低。第九页，共四十九页。•临床特点：好发于青壮年，男性多见，有家族倾向。患者可无症状，或表现为心律失常引起的心悸、头晕及运动相关的晕厥，部分表现为心跳(xīntiào)骤停。严重者表现为充血性心力衰竭。室性心律失常是最常见的临床表现，以反复发作的持续性或非持续性室性心动过速为特征，室性心动过速多起源于右心室。第十页，共四十九页。鉴别(jiànbié)诊断（二）右心室特发性室速：•好发于青年人，一般与情绪激动和运动有关，发作时多血流动力学稳定，晕厥少见，无家族遗传倾向，绝大部分来源于右心室流出道，患者在窦律时心电图多正常，心室晚电位(diànwèi)为阴性，一般预后较好。第十一页，共四十九页。鉴别(jiànbié)诊断（三）围产期心肌病：•诊断要点：1、心力衰竭发生在产前一个月或产后五个月内；2、缺乏确定的心力衰竭原因；3、产前一个月之前缺乏心脏病证据；•4、超声心动图证实左室收缩功能损害。临床特点：症状：呼吸困难，咳嗽(késòu)，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，疲劳，心悸，咯血，胸痛，腹痛。体征：心脏增大，S3、P2亢进，肺部啰音，颈静脉充盈，水肿，腹水，肝大，心律失常，二尖瓣反流性杂音。第十二页，共四十九页。下一步(yībù)处理1、动态(dòngtài)心电图检查，待结果回报后决定心律失常药物应用2、进一步完善(wánshàn)生化检查3、补充钾、镁、各种维生素、蛋白质、脂肪、糖第十三页，共四十九页。病情(bìngqíng)变化•患者于入院后第二天再次出现晕厥，意识丧失，四肢强直，心电监护示室性心动过速，尖端扭转(niǔzhuǎn)型室速，立即给予同步200J电复律一次，转为窦性心律频发室早，QT间期668ms，明显延长，立即给予阿托品静推，并给予异丙肾上腺素泵入，同时给予钾镁液静点，心电监护显示室早发生减...
