病历(bìnglì)书写规范第一页，共六十二页。病历的概念(bìnglì)1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。2、门（急）诊病(zhěnbìnɡ)历和住院病历。第二页，共六十二页。病历的基本要求(jīběn)1、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外）上级医生阅改和过敏药物提示需用红笔。2、病历书写应当使用中文和医学术语，书写中所用简化字要以中华人民共和国语言文工作(gōngzuò)委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。第三页，共六十二页。3、各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序(shùnxù)填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。第四页，共六十二页。5、病案首页和各种表格(biǎogé)记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。6、病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签全名。7、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第五页，共六十二页。8、各种症状和体征要用医学术语记录。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等(gāoděng)医学院校统一教材的名称为准。9、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。第六页，共六十二页。若初步(chūbù)诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步(chūbù)诊断后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步(chūbù)诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据，做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。第七页，共六十二页。10、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明(zhùmínɡ)过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。11、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其它检查报告应分门别类另纸粘贴。12、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审核批准，以求统一。第八页，共六十二页。13、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。14、住院体检(tǐjiǎn)患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。15、对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）第九页，共六十二页。应当(yīngdāng)由患者本人或受委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签署同意书。第十页，共六十二页。16、住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人员书写。计算机打印(dǎyìn)病历，应及时打印(dǎyìn)，形成纸质病历，并签名。17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并做为晋级考核的必备项目。第十一页，共六十二页。门（急）诊病历书写要求及内容(yāoqiú)1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2、门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物(yàowù)过敏史等项目。3、门（急）诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记录。4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊...
