病历书写(shūxiě)规范冕宁漫水湾友松医院(yīyuàn)麻醉科xxx第一页，共六十九页。(bìnglì)病历的概念(zǒnɡchēnɡ)医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历第二页，共六十九页。(bìnglì)病历书写的概念(xíngchéng)医疗活动记录的行为。医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成第三页，共六十九页。基本(jīběn)要求第四页，共六十九页。(bìnglì)病历书写应当:客观(kèguān)真实准确及时完整第五页，共六十九页。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病(zhěnbìnɡ)历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。第六页，共六十九页。(zhōngwén)(zhōngwén)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第七页，共六十九页。病历书写应当(yīngdāng)文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当(yīngdāng)用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八页，共六十九页。(zhíyè)权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业第九页，共六十九页。(bìnglì)的责任。修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历第十页，共六十九页。因抢救急危患者，未能及时书写(shūxiě)病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。第十一页，共六十九页。凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明(biāomíng)）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字第十二页，共六十九页。为抢救患者(huànzhě)，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。第十三页，共六十九页。因实施(shíshī)保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。第十四页，共六十九页。门（急诊）病历书写(shūxiě)要求及内容第十五页，共六十九页。门（急）诊病历内容包括门诊(ménzhěn)病历首页（门诊(ménzhěn)手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。第十六页，共六十九页。(shǒucè)门（急）诊病历首页（门诊手册封面）的内容姓名性别出生年月民族(mínzú)婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史第十七页，共六十九页。门（急）诊病(zhěnbìnɡ)历记录包括初诊病(zhěnbìnɡ)历记录和复诊病(zhěnbìnɡ)历记录。第十八页，共六十九页。(chūzhěn)初诊病历就诊时间：要确切科别：别忘记主诉：要规范现病史：要详细既往史：要提及阳性体征、必要的阴性体征：要记录辅助检查结果：灵活掌握(yīshī)诊断及治疗意见：要具体签名：要全名医师第十九页，共六十九页。复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查(jiǎnchá)和辅助检查(jiǎnchá)结果、诊断、治疗意见和医师签名等。与初诊比较：病史和体检均较简单第二十页，共六十九页。急诊病历书写就诊时间应当具体(jùtǐ)到分钟。及时完成。门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时第二十一页，共六十九页。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入(shōurù)急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第二十二页...
