消化内科(nèikē)病例讨论南通市第一人民医院消化(xiāohuà)内科康海锋仇建伟第一页，共二十七页。病例(bìnglì)资料•患者男性，50岁，江苏如皋人，因“嗳气(ǎiqì)、反酸2月余”于2017-02-22入本院消化科住院治疗。•现病史：患者2月余前无明显诱因出现嗳气、反酸，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无胸骨后不适，至门诊查胃镜示食管距门齿30-32cm处见2.02.5cm大小粘膜发红，活检；病理示（食管）鳞状上皮中-重度不典型增生；内镜诊断：慢性胃炎，食管粘膜中重度不典型增生性病变，建议ESD大块活检。拟行内镜下诊治收治入院。•既往史：否认高血压病、糖尿病、肝炎史。有吸烟史20余年，20支/日，有饮酒史20余年，平均每日白酒约500g。第二页，共二十七页。体格检查•体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压127/78mmHg•神志清，全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。•双肺呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿啰音。•心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。•腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(zhuóyīn)阴性。第三页，共二十七页。辅助(fǔzhù)检查•胸部CT平扫+增强，上腹部CT：食管未见明显异常，请结合(jiéhé)消化内镜检查；两肺多发磨玻璃结节影，考虑呼吸性细支气管炎，请结合(jiéhé)吸烟史及职业史；两肺中叶及下叶纤维化灶；纵膈多发淋巴结显示；肝右前叶钙化灶或肝内胆管结石。第四页，共二十七页。ESD过程(guòchéng)•食管距门齿31-34cm处见片状粘膜粗糙，呈IIa+IIc型，表面覆白苔，冲洗后呈潮红，BLI模式提示IPCL呈JES分型B1-B2型，AVA呈S型，碘染色局部地图样不染区，沿病灶边缘(biānyuán)标记后粘膜下注射，粘膜抬举征（+），使用DUAL刀沿标记外缘剥离病灶，完整剥离，创面少量渗血，使用热活检钳止血，创面干洁。瘤体再次碘染提示病灶完整切除，送检。第五页，共二十七页。1，病灶(bìngzào)第六页，共二十七页。第七页，共二十七页。2，标记(biāojì)氩气刀行电凝标记输出功率10-15W，标记间隔(jiàngé)2mm，标记点离开病灶至少0.5cm。第八页，共二十七页。3，粘膜(zhānmó)下注射边缘多点粘膜下注射(zhùshè)溶液：靛胭脂、肾上腺素（1:1万）、1%透明质酸钠、10%甘油、5%果糖+生理盐水第九页，共二十七页。4、剥离(bōlí)借助透明帽，通过反复的粘膜下注射、分离，将病灶(bìngzào)从粘膜下层进行剥离。输出功率60-80W。第十页，共二十七页。5，创面(chuāngmiàn)剥离后ESD完整切除后，予以氩离子凝固及喷洒(pēnsǎ)硫糖铝等，预防性保护创面第十一页，共二十七页。6，标本(biāoběn)处理第十二页，共二十七页。术后病理(bìnglǐ)•肉眼检查：（食道ESD标本）粘膜组织3.22.90.2厘米，局部(júbù)粘膜浅表凹陷，直径0.2厘米。•镜下检查：鳞状细胞癌，中分化，浸润粘膜肌（m3）。•病理诊断：（食道）鳞状细胞癌，中分化，浸润粘膜肌（m3）；边切缘及基地切缘未见癌累及；未见血管/淋巴管浸润。第十三页，共二十七页。术后病理(bìnglǐ)低倍镜高倍(ɡāo第十四页，共二十七页。术后病理(bìnglǐ)低倍镜免疫组化第十五页，共二十七页。BLI成像基本原理BLI是可发射两种不同波长的激光束的新型内窥镜，短波长（410nm）的一束光可产生清晰的消化道粘膜表面微血管图像，发射波长为（450nm）的另一束光能显示粘膜深层血管。BLI基于血红蛋白对光的吸收特性以及粘膜对光的反射特性的原理，血红蛋白吸收蓝绿色窄带光，故血管显色较深。PitPattern颜色较浅形成明暗反差第十六页，共二十七页。正常食管(shíguǎn)粘膜食管的上皮下含丰富的淋巴管网和血管网。表层(biǎocéng)血管网包括黏膜下层引流静脉、树枝状血管和上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）。A为黏膜下层引流(yǐnliú)静脉B为树枝状血管C为上皮乳头内毛细血管袢第十七页，共二十七页。IPCLBLI观察下，正常的IPCL为黏膜浅层的一个棕褐色的小圆圈或小圆点。早期食管癌的IPCL明显不规则，直径(zhíjìng)扩张，形态扭曲，口径不一。第十八页，共二十七页。A.白光镜下观察(guānchá)IPCLB、C、D为BLI镜下IPCL第十九页，共二十七页。BLI诊...
