病例讨论(58)(tǎolùn)南通市急诊医学提高班（第120期）南通市第一人民(rénmín)医院急诊科朱保锋第一页，共四十一页。患者，男性，76岁，因“间隙性胸背痛27小时”急诊就诊患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一小时后自然缓解，未于重视。次日晚1上1：00时，患者在睡眠中再发双肩背痛，上四楼后，突发后背部(tūfā)双肩部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。1当2晚：30时急诊来院既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史，无药物过敏史第二页，共四十一页。第三页，共四十一页。诊疗经过(jīngguò：)入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、肾功能、电解质无异常。01:00：肌红蛋白（MYO）127ng/m（l参考值0-90ng/ml），肌酸激酶同工酶C（KMB）<1.0ng/m，l肌钙蛋白（Tn）I<0.05ng/ml01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS型；V5-6T波高尖第四页，共四十一页。(yījù)一、初步诊断是什么？其依据是什么？二、现该再采取哪些措施？三、应该与哪些疾病相鉴别？第五页，共四十一页。(jíxìng)1急.性冠脉综合症？不稳定心绞痛急性心肌梗塞（前壁）2主.动脉夹层伴累及冠脉？3胆.心综合症？第六页，共四十一页。诊断为主动脉夹层伴累及冠脉依据：1.患者男，76岁2.因“间隙性胸背痛27小时”3.活动后发病及夜间睡眠发病(yèjiān)4.硝酸甘油1mg含服效果差5.辅助检查第七页，共四十一页。胸廓各部病变胸腔及胸腔脏器(zānɡqì)病变纵隔及纵膈内脏病变第八页，共四十一页。带状疱疹（疹前）•肋间神经炎•胸髓受压•(shénjīng)•肋间神经根痛肋软骨炎•胸椎结核•第九页，共四十一页。心绞痛原发性脉动脉(dòngmà•心肌梗死高压••i)冠脉瘤肺动脉栓塞肥厚梗阻性心肌病•(féihòu)心脏瓣膜病气胸•先心病胸膜炎•心肌炎胸廓出口综合症••主动脉窦动脉瘤膈疝肺炎肺癌第十页，共四十一页。纵膈炎食管破裂•(pòliè)纵膈气肿•气管炎食管炎•胸主动脉瘤胃-食管反流•食管憩室主动脉夹层•食管痉挛•(bēnmén)•贲门失弛缓第十一页，共四十一页。急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病•1、胸主动脉夹层动瘤脉1.1老年男性，高血压病史1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程度加重伴出汗1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征(shēngmìng)1.5试用硝酸甘油治疗无效1.6肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电图异常疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和四肢血压鉴别第十二页，共四十一页。2、变异型心绞痛2.1老年男性，高血压病史2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，(téngtòng)伴出汗2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征2.5肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电图异常不支持是试用硝酸甘油治疗无效第十三页，共四十一页。3、前壁急性心肌梗死3.1老年男性，高血压病史3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴出汗3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征3.5试用硝酸甘油治疗无效3.6肌钙蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和(shāowēi)CKMB同工酶正常。心电图异常不支持是理论发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸甘油无效第十四页，共四十一页。4、胆心综合征晚上饭后发病肩背部疼痛心前区疼痛不适硝酸甘油无效心梗指标基本正常心电图异常(yìcháng)不支持是全腹部软无压痛反跳痛第十五页，共四十一页。5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（他其心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰竭（肾功能正常排除）后背...
